Servicios y Tecnologías No Financiadas con Cargo a la UPC

Artículo 2.6.4.3.5.1.1. Reconocimientos de servicios y tecnologías no financiables con cargo a la UPC. La ADRES reconocerá y pagará las solicitudes presentadas por las EPS del régimen contributivo y EOC, por los servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPC que suministren a sus afiliados por prescripción de un profesional de la salud, en los términos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social o en virtud de una providencia judicial.

Parágrafo. Los servicios de asistencia en salud a que se refiere el artículo 54 de la Ley 1448 de 2011, no incluidos en el plan de beneficios de la víctima del conflicto armado, de acuerdo con lo establecido en el artículo 89 del Decreto 4800 de 2011 y las normas que lo modifiquen o sustituyan, serán cubiertos por la ADRES a través del procedimiento para el pago de los servicios y tecnologías previstos en el presente artículo.

Artículo 2.6.4.3.5.1.2. Término para presentar las solicitudes por los servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios con cargo a la UPC. Las entidades a que hace referencia el artículo anterior, presentarán las solicitudes ante la ADRES, dentro de los tres (3) años siguientes a la fecha de la prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o del egreso del paciente, de conformidad con lo previsto en el artículo 73 de la Ley 1753 de 2015, o la norma que la modifique o sustituya. 

Artículo 2.6.4.3.5.1.3. Requisitos para la procedencia del pago de servicios y tecnologías en salud. El proceso de verificación y control de las solicitudes de pago de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el plan de beneficios con cargo a la UPC, deberá garantizar la acreditación de los requisitos esenciales que demuestren la existencia de la respectiva obligación a cargo de la Nación, conforme a lo señalado por el Ministerio de Salud y Protección Social así:

  1. El usuario a quien se suministró existía y le asistía el derecho al momento de su prestación.
  2. El servicio o tecnología no se encuentra cubierto en el plan de beneficios con cargo a la UPC para su fecha de prestación.
  3. El servicio o tecnología fue prescrito por un profesional de la salud u ordenado por autoridad
  4. El servicio o tecnología fue efectivamente suministrado al
  5. El reconocimiento y pago del servicio o tecnología corresponde a la ADRES y se presenta por una única vez.
  6. La solicitud del reconocimiento y pago del servicio o tecnología se realiza en el término establecido.
  7. Los datos registrados en los documentos que soportan el recobro son consistentes respecto al usuario, el servicio o tecnología y las
  8. El valor recobrado se encuentra debidamente liquidado, soportado y conforme a la regulación

Parágrafo 1. El servicio de salud o tecnología suministrado a un usuario con diagnóstico confirmado de enfermedad huérfana u otra patología de interés, será reconocido cuando el usuario se encuentre debidamente inscrito en la base de datos definida por el Ministerio de Salud y Protección Social. El giro se realizará en forma directa desde la ADRES a los centros de referencia o a la red de prestación que se constituya para tal fin.

Parágrafo 2. En los casos en que opere la negociación centralizada por parte del Gobierno nacional, a que hace referencia el artículo 71 de la Ley 1753 de 2015, o la norma que la modifique o sustituya, el reconocimiento y pago de las tecnologías se acogerá a los precios pactados mediante este mecanismo. 

Artículo 2.6.4.3.5.1.4. Proceso de verificación, control y pago. La ADRES adoptará el procedimiento para la verificación de la acreditación de los requisitos esenciales para el pago de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el plan de beneficios con cargo a la UPC, así como para el pago de las solicitudes de recobro que resulten aprobadas.

Parágrafo. La ADRES podrá contratar una firma de auditoría para la verificación del cumplimiento de los requisitos esenciales y del procedimiento que se adopte para el efecto. 

Artículo 2.6.4.3.5.1.5. Término para resolver, reconocer y pagar las solicitudes presentadas por los servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el plan de beneficios con cargo a la UPC. La ADRES, dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de cierre de cada periodo de radicación, validará integralmente las solicitudes presentadas por los servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el plan de beneficios con cargo a la UPC.

Si hubo lugar a la aplicación de glosas como consecuencia de la validación de la solicitud, la ADRES comunicará la totalidad de ellas a la entidad que presentó la solicitud, dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de cierre del período de radicación, quien podrá subsanarlas u objetarlas, dentro de los dos (2) meses siguientes a la comunicación de las mismas. Si transcurrido dicho término no se recibe información por parte de la entidad recobrante, se entenderá su aceptación.

La ADRES dará respuesta a la subsanación u objeción al resultado de la auditoría presentado por la entidad recobrante dentro de los dos (2) meses siguientes a la radicación del correspondiente documento. El pronunciamiento que se efectúe se considerará definitivo.

El proceso de validación integral debe ser certificado por el responsable de este. La ADRES pagará las solicitudes aprobadas que no hubiesen sido glosadas, dentro del mes siguiente a la fecha del cierre efectivo y certificación del proceso de validación. 

Artículo 2.6.4.3.5.1.6. Giro previo de recursos al proceso de auditoría integral de los recobros/cobros. La ADRES efectuará el giro previo a la auditoría integral a favor de las entidades recobrantes de los servicios o tecnologías en salud no cubiertas en el plan de beneficios con cargo a la UPC, en los términos que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social.

Parágrafo 1. La ADRES establecerá las fechas de cierre de los períodos de radicación.

Parágrafo 2. Cuando el número de solicitudes radicadas en un período por los servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el plan de beneficios con cargo a la UPC, supere el promedio del último año, la ADRES podrá establecer un término adicional para la validación, el cual no podrá superar el inicialmente establecido. 

Artículo 2.6.4.3.5.1.7. Gestión de compras centralizadas de tecnologías en salud no cubiertas en el plan de beneficios suministradas a afiliados al régimen subsidiado. Para efectos de las compras centralizadas de medicamentos no financiados con los recursos de la UPC para los afiliados al régimen subsidiado de salud, las entidades territoriales del orden departamental y/o distrital podrán realizar convenios con la ADRES o con el Ministerio de Salud y Protección Social, disponiendo del giro respectivo de los recursos necesarios con cargo a las apropiaciones dispuestas por la ley para el efecto.

Reconocimiento y pago de servicios por concepto de atención en salud a las víctimas de eventos terroristas, eventos catastróficos de origen natural o de accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT 

Artículo 2.6.4.3.5.2.1. Reclamaciones por eventos catastróficos de origen natural o de accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT. Las condiciones de cobertura, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas, se regirán por lo dispuesto en el Capítulo 4 del Título 1 de la Parte 6 del Libro 2 del presente decreto. Para el efecto, las reclamaciones por dichos eventos deberán presentarse a la ADRES dentro de los tres (3) años siguientes a la fecha de la ocurrencia del hecho de conformidad con lo previsto en el artículo 73 de la Ley 1753 de 2015, o la norma que la modifique o sustituya.

Parágrafo. La ADRES contratará una firma auditora para la verificación del cumplimiento de los requisitos y del procedimiento que se adopte para el efecto. 

Artículo 2.6.4.3.5.2.2. Condiciones para el trámite de reconocimiento y pago de reclamaciones. La ADRES adoptará las condiciones operativas para el trámite de reconocimiento y pago de los servicios de salud, gastos de transporte, indemnización por incapacidad permanente e indemnización por muerte y gastos funerarios, ocasionados por un evento terrorista, uno de origen natural, o un accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT. 

Destinación de otros Recursos que Administra la ADRES 

Artículo 2.6.4.4.1. Giro y ejecución de los recursos del Fonsaet. La ADRES girará los recursos para asegurar el pago de las obligaciones por parte de las ESE que se encuentren en riesgo alto o medio conforme con lo previsto en el artículo 80 de la Ley 1438 de 2011 o que se encuentren intervenidas para administrar o liquidar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) y las que adopten los programas de saneamiento fiscal y financiero, de conformidad con lo establecido en el artículo 50 de la Ley 1438 de 2011, modificado por el artículo 7° de la Ley 1608 de 2013, el Decreto 2651 de 2014 compilado en el presente decreto.

Estos recursos se transferirán por la ADRES conforme a la distribución adelantada por el Ministerio de Salud y Protección Social y sus giros se condicionarán a la autorización que dicho Ministerio profiera. 

Artículo 2.6.4.4.2. Saneamiento de deudas del régimen subsidiado. Para el saneamiento de deudas del régimen subsidiado la ADRES girará a los prestadores de servicios de salud, los recursos de que trata el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011, el artículo 5° numeral 2 de la Ley 1608 y el 106 de la Ley 1687 de 2013, o las normas que los reglamenten, modifiquen o sustituyan.

Parágrafo. La distribución y asignación de los recursos de que trata el presente artículo se realizará en los términos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social y considerando la disponibilidad presupuestal. 

Artículo 2.6.4.4.3. Recursos para la inspección, vigilancia y control que realiza la Superintendencia Nacional de Salud. La ADRES calculará y girará mensualmente a la Superintendencia Nacional de Salud, el 0,4% de los recursos destinados al régimen subsidiado en cada entidad territorial, por concepto de inspección, vigilancia y control, de conformidad con lo establecido en el artículo 119 de la Ley 1438 de 2011. 

Artículo 2.6.4.4.4. Programas de salud. La ADRES de acuerdo con lo definido en la ley y lo aprobado en el presupuesto de esta Entidad, girará los recursos para financiar los siguientes programas:

  1. La atención brindada por el Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a Víctimas de que trata el parágrafo del artículo 137 de la Ley 1448 de
  2. Los servicios de apoyo social a menores con cáncer, en el marco de lo establecido en el artículo 13 de la Ley 1388 de
  3. Las campañas de prevención de la violencia y promoción de la convivencia pacífica a nivel nacional y territorial, en el marco de lo establecido en el Decreto 1792 de 2012 compilado en el presente
  4. Las medidas de atención de que tratan los literales a) y b) del artículo 19 de la Ley 1257 de 2008, en el marco de lo establecido en el Decreto 1792 de 2012 compilado en el presente decreto, prevención y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres víctimas de la violencia y discriminación.
  5. Las campañas de prevención contra el cáncer y educación preventiva para evitar el consumo de cigarrillo, de que trata el artículo 30 de la Ley 1335 de
  6. Los programas nacionales de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en el marco de lo establecido en el artículo 222 de la Ley 100 de 1993.
  7. Los derivados de la declaratoria de emergencia sanitaria o evento catastrófico, previa declaración del Ministerio de Salud y Protección
  8. El fortalecimiento de la red nacional de
  9. Los demás programas que defina la ley.

Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección Social, fijará los lineamientos técnicos y criterios de asignación o distribución de los recursos que financiarán los programas de qué trata el presente artículo y autorizará a la ADRES para que realice los giros, pagos o transferencias correspondientes. Igualmente esta Cartera Ministerial se encargará del seguimiento a la ejecución de estos recursos e informará a la ADRES las apropiaciones que no se comprometerán, con el propósito de que estos hagan parte de la unidad de caja para financiar el aseguramiento en salud.

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