Régimen Subsidiado 

Artículo 2.6.4.3.2.1. Financiación de la UPC del régimen subsidiado.

La ADRES, conforme a los montos de las diferentes fuentes de financiación determinados por el Ministerio de Salud y Protección Social, realizará la Liquidación Mensual de Afiliados (LMA), su reconocimiento y pago. (Artículo 2 del Decreto 2265 de 2017) 

Artículo 2.6.4.3.2.2. Liquidación Mensual de Afiliados (LMA).

La LMA es el instrumento jurídico y técnico mediante el cual la ADRES reconoce mensualmente en forma proporcional la UPC-S por los afiliados al régimen subsidiado a cada entidad territorial y EPS, con base en la identificación y novedades de los beneficiarios del régimen que deben realizar las entidades territoriales conforme a las competencias legales, las fuentes de financiación y el valor de la UPC-S que determina el Ministerio de Salud y Protección Social.

La ADRES realizará el proceso de reconocimiento de la Unidad de Pago por Capitación- UPC de los afiliados al régimen subsidiado con base en los siguientes insumos:

1. La información del número de afiliados activos y las novedades sobre el estado de afiliación en las bases de datos reportadas por las EPS, de acuerdo con los parámetros que establece el Ministerio de Salud y Protección Social, debe ser validada por las entidades territoriales como responsables de la misma y de la omisión, inexactitud o reporte inoportuno de la información.

2. Los montos aplicables por entidad territorial teniendo en cuenta las diferentes fuentes que concurren en la financiación del régimen subsidiado establecidas de manera conjunta por el Ministerio de Salud y Protección Social con la entidad territorial.

3. El valor de la UPC-S definida por el Ministerio de Salud y Protección Social para los afiliados al régimen

La Liquidación Mensual de Afiliados (LMA) determina el número de afiliados por los que se liquida la Unidad de Pago por Capitación (UPC), el detalle de las restituciones a realizar por aplicación de las novedades registradas en la base de datos de afiliados, los demás descuentos o deducciones a que haya lugar y el monto a girar a cada EPS a nombre de cada entidad territorial por las diferentes fuentes de financiación.

Sin perjuicio de la responsabilidad de las EPS y de las entidades territoriales, la ADRES implementará validaciones de información para la LMA, con otras bases de datos a efectos de salvaguardar el procedimiento de reconocimiento y pago de los recursos del aseguramiento.

Con base en el resultado de la LMA, la ADRES efectuará el giro directo a las EPS, a las Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud (IPS), y a los proveedores de servicios y tecnologías en salud incluidas en el plan de beneficios, conforme a la autorización de las EPS.

En el evento en que el recaudo de las rentas territoriales no se haya logrado en los montos requeridos para el giro del resultado de la Liquidación Mensual de Afiliados (LMA), los giros se podrán realizar parcialmente.

Parágrafo 1.

Las novedades del estado de afiliación deberán ser reportadas a la ADRES por las EPS y las entidades territoriales a más tardar dentro de los dos (2) meses siguientes contados a partir del primer día del mes calendario en que esta se produce. Si la novedad se reporta con posterioridad a dicho término, el reconocimiento de la UPC se efectuará a partir de la fecha del reporte de la novedad.

Parágrafo 2.

En caso de incumplimiento en el giro de los recursos a la Cuenta de Alto Costo por parte de las EPS, el mecanismo de administración de la cuenta informará a la ADRES los montos a descontar por cada EPS, los cuales se aplicarán en la LMA del mes siguiente.

Parágrafo 3.

Al resultado del proceso de Liquidación Mensual de Afiliados (LMA) se podrán descontar los valores correspondientes a las operaciones financieras realizadas en el marco del artículo 41 del Decreto ley 4107 de 2011, la Ley 1608 de 2013 y demás normas que las reglamenten, modifiquen adicionan o sustituyan, las que resulten de aplicar el reintegro de recursos apropiados o reconocidos sin justa causa conforme a lo definido en las disposiciones generales del presente decreto, los descuentos a favor de la cuenta de alto costo, en los casos de incumplimiento y los demás que se definan en la normatividad. 

Artículo 2.6.4.3.2.3. Información para el giro directo a las IPS y proveedores de servicios y tecnologías incluidas en el Plan de Beneficios.

La ADRES, con base en las validaciones realizadas, dispondrá en la página web, el décimo (10) día hábil de cada mes, el listado de IPS y proveedores registradas para el giro de la LMA del siguiente mes.

La EPS con referencia a la información publicada por la ADRES, reportará a más tardar el décimo quinto (15) día hábil de cada mes, la información de los montos a girar a las IPS y proveedores, en la plataforma y conforme a los anexos técnicos dispuestos para el efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social o por la ADRES, una vez los haya implementado. En cualquiera de los dos casos la ADRES validará y consolidará la información reportada.

Parágrafo.

Las IPS y proveedores podrán realizar ante la ADRES el procedimiento de registro de cuentas bancarias para el giro directo, en los términos que esta defina. 

(Lea También: Servicios y Tecnologías No Financiadas con Cargo a la UPC)

Artículo 2.6.4.3.2.4. Giro de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del Régimen subsidiado.

La ADRES, con base en el resultado de la LMA y descontando los montos a que haya lugar, girará los recursos dentro de los primeros cinco (5) días hábiles del mes al que corresponda la LMA, a nombre de las entidades territoriales o EPS según el caso, así:

1. Giro directo a prestadores y proveedores de servicios y tecnologías en salud a nombre de las EPS, de acuerdo con las siguientes reglas:

1. La suma de los giros a las IPS y proveedores de servicios y tecnologías en salud, incluido el pago por la modalidad de capitación, no podrá exceder el monto que le corresponda a la EPS, de conformidad con la LMA de la respectiva entidad territorial;
2. Los giros a prestadores y proveedores de servicios y tecnologías en salud corresponderán al valor autorizado por las EPS, sin que se realicen fraccionamientos;
3. En caso de que el monto autorizado por la EPS supere el valor que le corresponda, según la LMA, la ADRES efectuará el giro en primer lugar a la IPS con quien la EPS haya celebrado acuerdo de voluntades bajo la modalidad de pago por capitación, en orden decreciente en función de su valor y luego, a las demás modalidades de pago en este mismo orden;
4. Si en aplicación de la regla anterior, se establece que existen dos o más IPS, cuyo monto reportado sea exactamente igual, el giro a las IPS se realizará en el orden reportado en el anexo técnico enviado por la EPS;
5. Cuando no sea posible efectuar el giro a la IPS o al proveedor por rechazo en la transferencia electrónica, que impida su reprogramación, la ADRES girará a la EPS correspondiente;
6. El monto reportado por las EPS en los términos del artículo anterior, debe ser el resultado de la ejecución y forma de pago pactada en los acuerdos de voluntades, por lo que en ningún caso la ADRES efectuará compensaciones, ajustes o descuentos derivados de los acuerdos a que lleguen las partes.

2. Giro directo a las cuentas maestras de las EPS, dentro del mismo

Parágrafo 1.

Sin perjuicio de las acciones disciplinarias, fiscales y penales a que haya lugar, cuando la entidad territorial no gire a la ADRES en la debida oportunidad los recursos de origen territorial que le corresponde para la financiación de la LMA, la ADRES girará el valor de la UPC-S hasta el valor de los recursos disponibles, caso en el cual la entidad territorial será responsable del pago restante de la UPC-S. En este caso, la entidad territorial tendrá la obligación de informar a la ADRES sobre el valor total recaudado y será la responsable de girar el valor de la UPC-S a su cargo y girar a la ADRES los recursos recaudados que excedan el costo asumido de la UPC-S.

Parágrafo 2.

El giro que realiza la ADRES, no modifica las obligaciones contractuales entre EPS e IPS o proveedores de servicios y tecnologías, ni exonera a las primeras del pago de sus obligaciones con las segundas por los montos no cubiertos mediante el giro de que trata el presente artículo. Este giro tampoco exime a las IPS de sus obligaciones contractuales y en particular, de las relacionadas con la facturación y reporte de información respecto del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS).

Parágrafo 3.

La ADRES, para el giro por cuenta de las EPS del régimen subsidiado que se encuentren en medida de vigilancia especial, intervención o liquidación, debe tener en cuenta lo establecido en el artículo 10 de la Ley 1608 de 2013 o la norma que la modifique o sustituya. 

Artículo 2.6.4.3.2.5. Publicación de la información sobre giro de la LMA.

La información de la Liquidación Mensual de Afiliados (LMA) la debe publicar la ADRES para conocimiento de las entidades territoriales, de las EPS, de las IPS, los proveedores de servicios y tecnologías y de la Superintendencia Nacional de Salud, el día hábil siguiente al giro de los recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del régimen subsidiado.

La información a publicar por la ADRES debe contener la liquidación de la UPC, los descuentos aplicados por los diferentes conceptos y el giro directo efectuado a los prestadores y proveedores de servicios y tecnologías en salud.

Las entidades territoriales, como responsables de financiar el aseguramiento de su población afiliada, deberán revisar la Liquidación Mensual de Afiliados (LMA) publicada por la ADRES y realizar los ajustes a que haya lugar en la base de datos de afiliados de acuerdo con los procedimientos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Regímenes de Excepción y Especiales

Artículo 2.6.4.3.3.1. Pago de prestaciones económicas a afiliados a los regímenes de excepción y especial.

La ADRES efectuará la validación, reconocimiento y giro de recursos correspondientes a las prestaciones económicas de las personas afiliadas al régimen de excepción y especial con ingresos adicionales que efectúen pago de aportes al SGSSS, de acuerdo con el marco legal vigente, definirá las especificaciones técnicas y operativas y establecerá las estructuras de datos y formularios correspondientes. 

Artículo 2.6.4.3.3.2. Devoluciones a afiliados a los regímenes de excepción y especial.

Cuando un afiliado a los regímenes de excepción y especial con ingresos adicionales, solicite la devolución de pagos erróneamente efectuados, la ADRES realizará la validación y entrega de resultados dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha de presentación de la solicitud. Cuando corresponda, el respectivo empleador certificará lo pertinente.

Parágrafo. Los afiliados a que hace referencia el presente artículo, solo podrán solicitar ante la ADRES la devolución de pagos erróneamente efectuados, dentro de los doce (12) meses siguientes a la fecha de pago.

Fortalecimiento Financiero del Sector Salud 

Artículo 2.6.4.3.4.1. Apoyo financiero y fortalecimiento patrimonial a las entidades del sector salud.

Corresponde a los procesos operativos destinados al desarrollo de los objetivos señalados en los artículos 41 del Decreto ley 4107 de 2011, 9° de la Ley 1608 de 2013 y 68 de la Ley 1753 de 2015, reglamentados por el Decreto 1681 del 2015, compilado en el presente decreto.

Parágrafo.

La ejecución de recursos destinados al apoyo financiero y fortalecimiento patrimonial de las entidades del sector salud, lo efectuará la ADRES de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social y los convenios cuando así lo disponga el Ministerio, siempre y cuando, en la respectiva vigencia, se encuentre garantizada la financiación del aseguramiento en salud.