Bogotá. La estrategia de utilizar la perfusión miocárdica tomográfica y gatillada con sestamibi en reposo en urgencias en pacientes con dolor torácico típico o atípico y electrocardiograma normal o no diagnóstico en las primeras seis horas de iniciados los síntomas parece ser una decisión favorable y costo-efectiva para el paciente y para los recursos del sistema de salud, confirmó Sonia Merlano, una experta en medicina nuclear de la Clínica Sahio. La elección de una adecuada estrategia diagnóstica para los pacientes con dolor torácico sin antecedentes de infarto que consultan a urgencias, es una cuestión de manejo clínico controvertido y un tema económico aún sin estudiar en nuestro medio. En los Estados Unidos cada año consultan a urgencias por dolor torácico cinco millones de pacientes.
El 60% de los pacientes se hospitalizan y menos del 15% de ellos, terminan con diagnóstico de infarto agudo del miocardio. De acuerdo con algunos estudios, un evento coronario se diagnostica en menos del 20% de estos pacientes con un costo total de más de 10 mil millones de dólares. El objetivo del médico de urgencias, con este grupo de pacientes, es identificar aquellos con supradesnivel del segmento ST para iniciar terapia trombolítica pues aun en sujetos con enfermedad coronaria conocida la causa del dolor precordial no siempre es de origen cardíaco. Sin embargo, el pronóstico no es benigno en todos los casos.
Un estudio reportó que 25% de pacientes con dolor precordial en reposo refractario a la terapia médica fallecieron, presentaron infarto agudo de miocardio o requirieron revascularización miocárdica. Puede encontrarse un electrocardiograma normal o no diagnóstico en 3 a 35% de las personas con angina o infarto agudo en curso.Además, la gran mayoría de pacientes no tienen cambios concluyentes en el electrocardiograma. Se ha observado que en los departamentos de urgencias, 4 a 5% de los pacientes con infarto son dados de alta erróneamente.
Los pacientes deben ser clasificados de acuerdo al riesgo tan rápido como sea posible. Con este objetivo se han utilizado la CK-MB y sus isoenzimas que resultan positivas a partir de las seis horas. Más recientemente, la evidencia muestra que las troponinas tienen una sensibilidad del 100% a las doce horas. Estas cifras son mucho menores a las 8 horas (50%) y a las cuatro horas puede s bajar hasta un 25%. La troponina sérica T y la troponina I son altamente específicas después de las seis horas para infarto agudo de miocardio pero tienen una baja sensibilidad. Sin embargo, un estudio reciente mostró que utilizando complejos de alta afinidad puede obtenerse una sensibilidad de 82.6% y una especificidad de 86.8% a las 4 horas.
Merlano S. Análisis de costo utilidad de la perfusión miocárdica en reposo y las troponinas en el tamizaje de pacientes con dolor torácico y electrocardiograma normal o no diagnóstico en urgencias. Medicina (Ac.Col) 2004. 25. No.2
