Son mediciones que se realizan mediante examen físico y van dirigidas a las anormalidades de las estructuras anatómicas. Por ejemplo, el conteo de articulaciones sensibles o hinchadas, hay debate sobre el sistema, si binario (Presente o ausente) o por graduación de la anormalidad, si total o parcial y si con peso articular relativo o sin él. Por consenso, es preferible usar cuentas separadas de articulaciones sensibles e hinchadas, tales como el del ACR y el de EULAR de 28 articulaciones.
Aunque los conteos de articulaciones sensibles e hinchadas correlacionan entre sí, la mejoría de uno no necesariamente va seguido de mejoría en el otro. El conteo de articulaciones sensibles es más sensible al cambio, pero el conteo de las hinchadas correlaciona mejor con los cambios radiológicos, y por lo tanto es un mejor predictor de discapacidad.
Evaluación de discapacidad
Las discapacidades funcionales en AR pueden ser de 3 tipos: Física, emocional y social. La discapacidad física es la que más atención ha recibido por obvias razones.
Tanto en la práctica clínica como en la evaluación de intervenciones y ensayos clínicos, se usan más que todo instrumentos multipropósito, que tengan la capacidad de detectar cambios pequeños y significativos en la capacidad funcional, ejemplos de ellos son el HAQ y el AIMS.
Evaluación de minusvalía
Este tipo de evaluación requiere la utilización de instrumentos que reflejen las consecuencias de la AR en el plano social. En 1996 se publicó el DRP (Disease Repercussion Profile), que evalúa minusvalía desde el punto de vista del paciente. No obstante, ésta es un área muy poco desarrollada en reumatología.
Evaluaciones globales
Son de gran utilidad en la práctica clínica y en los ensayos clínicos en AR. Es de extrema importancia especificar qué es lo que se está evaluando de la condición del paciente, ejemplo: El estado general de salud, la severidad de los síntomas o el dolor.
También es muy importante especificar el marco de tiempo, si es del médico es mejor que se refiera a “Hoy”, si es del paciente, puede ser la última semana o 24 ó 48 horas.
Evaluación multidimensional del estado de salud
Estos instrumentos pueden ser de auto-reporte o administrados por un entrevistador entrenado. Es conveniente asegurarse de si el instrumento es de libre uso o requiere permiso y está protegido por derechos de autor.
También se debe estar seguro de la forma de aplicación para que se ajuste a las condiciones del autor original. Estos instrumentos exploran diversas áreas de impacto de la AR, mediante subescalas separadas con sus respectivos puntajes, por ejemplo el HAQ, el AIMS y el AIMS-2. El estado de discapacidad física reportada por el paciente predice fuertemente mortalidad prematura y discapacidad futura.
Otros instrumentos de éste grupo suman o combinan los puntajes parciales en un índice global, como el PI (Pooled Index) y el DAS (Disease Activity Score).
La calidad de vida en forma genérica, puede ser evaluada con cuestionarios como el SF-36, el SF-12, el NHP (Nottingham Health Profile), o el EuroQol entre muchos otros.
Evaluación de proceso
Como se ha dicho en la introducción, el proceso en la enfermedad crónica lleva al desenlace, y en AR, la forma más frecuente de evaluarlo es mediante las imágenes que proveen los rayos X. En AR, los índices de Sharp y Larsen se han utilizado ampliamente. Técnicas más refinadas requieren de estandarización y validación.
Evaluación de reacciones adversas
Las reacciones adversas al tratamiento, pueden ser síntomas, signos, anormalidades de laboratorio o la muerte. Hay dos sistemas de categorización de efectos adversos: El COSTART (Coding Symbols for Thesaurus of Adverse Reaction Terms) y el WHOARD (WHO Adverse Reaction Dictionary). La relación causa-efecto a menudo se plantea como ninguna, posible, probable o definitiva.
La severidad se gradúa en leve, moderada y severa, de acuerdo con el grado de incomodidad e interferencia con la actividad de la vida diaria del paciente. El desenlace final de una reacción adversa también se debe categorizar en: Resolución, mejoría, sin cambios, empeoramiento, hospitalización o muerte3.
Mediciones en los ensayos clínicos
En AR, frecuentemente se evalúan dos grupos de medicamentos: De acción rápida que modifican síntomas como los AINES o de acción lenta como las terapias llamadas modificadoras de la AR. Tanto el ACR, como ILAR y WHO han participado en el desarrollo de sistemas estandarizados para los ensayos clínicos (Tabla 1). Para las respuestas individuales basadas en estas variables, se han propuesto índices del 20%, del 50% y del 70% de cambio.
Mediciones para los investigadores clínicos
Los estudios basados en la clínica pueden dar importante información sobre la historia de la AR, el pronóstico y los resultados de las intervencionados, tienen comorbilidad, usan varios medicamentos, mucha información se recoge en cada visita y el análisis puede ser difícil de emprender. Sin embargo, la utilidad de ésta información es muy significativa, tanto para la toma de decisiones como para responder preguntas de investigación importantes en A. Dos autores en particular han heches.
Estos son estudios muy complejos, los pacientes no son seleccionados como para los ensayos aleatorizo contribuciones significativas en este campo, T. Pincus y F Wolfe, de acuerdo con su experiencia, han recogido las características de los cuestionarios de auto-reporte llenados por el paciente en la visita clínica rutinaria (Tabla 2).
Tabla 2. Características de los cuestionarios de auto-reporte de utilidad en artritis reumatoide
Mediciones para los estudios longitudinales observacionales
Los estudios observacionales y longitudinales constituyen una fuente importante de información que no se puede obtener con los ensayos clínicos controlados. En la conferencia OMERACT IV (Cancún, abril 1998), se llegó a un consenso de incluir siete dominios, es decir 7 áreas que deben ser evaluadas en términos de desenlace, que son genéricas a todos los pacientes reumáticos y que además de los factores “médicos” incluye los psicológicos y sociales.
De éstos 7, se consideró que 5 son “claves” y deben estar en todo estudio observacional en enfermedades reumáticas, incluyendo por supuesto a la AR, estos cinco dominios son: El estado de salud, Proceso de la enfermedad, Daño, Mortalidad, y Reacciones adversas o toxicidad. Aunque se reconoce la importancia de los otros dos, el Costo y la Incapacidad Laboral, éstos no tienen que estar en todos lo estudios longitudinales4.
OMERACT IV no recomendó instrumentos específicos, ya que no se sabe muy bien cómo se comportan los instrumentos en los estudios longitudinales en términos del “filtro”, es decir, validez, capacidad discriminante y factibilidad5.
Conclusión
El paradigma está cambiando, para entender después de muchos años que la AR no es una enfermedad benigna en la mayoría de pacientes, y que sus consecuencias son devastadoras para el individuo y muy costosas para la sociedad, se requirió la evaluación sistemática de grandes series de pacientes con AR.
En el siglo XXI, donde las decisiones médicas serán tomadas con base en evidencias sólidas de su beneficio, los reumatólogos estamos preparando las armas para demostrar nuestro papel en bien de los pacientes con AR. Los instrumentos de evaluación de la AR son sin duda, una herramienta fundamental que permitirá obtener la evidencia necesaria que garantice las intervenciones conducentes a un buen desenlace y una calidad de vida razonable a nuestros pacientes6.
Como resultado secundario de ello, se garantizará nuestra supervivencia como especialidad en el escenario de la salud.
Referencias
1. Bellamy N. Principles of outcome assessment. En: Rheumatology, Klippel and Dieppe Eds, 2nd Edition 1988.
2. Felson DT, et al. The American College of Rheumatology preliminary core set of disease activity measures for rheumatoid arthritis clinical trials. Arthritis Rheum 1993; 36:
729-740.
3. Wolfe F, et al. Preliminary core set of domains and reporting requirements for longitudinal observational studies in rheumatology. J Rheumatol 1999; 26: 484-489.
4. Boers M, Brooks P, Strand V, Tugwell P. The OMERACT Filter for outcome measures in rheumatology. J Rheumatol 1998; 25: 198-199.
5. Gazarian M, et al. Patient based methods for assessing adverse events in clinical trials in rheumatology. Progress report for the OMERACT drug toxicity working party. J Rheumatol 1999; 26: 207-209.
6. Brooks P. Comunicación personal. 2000.
