Los meningoencefaloceles basales, son herniaciones de la masa encefálica y/ó de las meninges, que prutruyen dentro de la cavidad nasal. Se consideran fístulas de LCR, ya que en general, establecen una comunicación entre la cavidad intracraneana y la cavidad nasal, y por ende, pueden complicarse con meningitis ó abscesos cerebrales.
Los Meningoencefaloceles basales pueden clasificarse al igual que las fístulas de LCR, según su localización anatómica y etiología. He visto que los meningoencefaloceles pueden tener dos tipos de presentación clínica. El manejo de cada uno de estos dos tipos de presentación, tiene ciertas implicaciones, por lo cual planteo la siguiente sub-división .
1. Meningoencefaloceles Tipo I: Son aquellos en los cuales predomina un componente quístico, el cual corresponde a un acumulo de LCR dentro del saco herniario.
2. Meningoencefaloceles Tipo II: Son aquellos en los cuales predomina un componente sólido, que corresponde a tejido cerebral dentro del saco herniario.
Manejo de los meningoencefaloceles con C.E.T: Se comienza el procedimiento reduciendo el contenido del saco herniario, hasta encontrar el defecto óseo en la base del cráneo, a través del cual ocurrió el prolapso. En casos de meningoencefaloceles tipo I, ésta reducción se hace incidiendo el saco herniario y drenando el LCR que ahí se encuentra. En casos de meningoencefaloceles tipo II, la reducción del saco herniario se logra mediante una fulguración con bipolar del tejido cerebral prolapsado. Este procedimiento es un poco más dispendioso y tiene mayores riesgos pues si la cantidad de tejido cerebral herniado es muy grande, existe la posibilidad de que contenga un vaso cerebral de mediano calibre que podría lesionarse con dramáticas consecuencias. Estos pacientes deben tener un estudio imagenológico completo que incluye además de una resonancia magnética, una angiografía para descartar la presencia de un vaso grande. Una vez expuesto el defecto óseo de la base del cráneo, se procede a cerrar éste defecto utilizando los principios y técnicas anteriormente expuestas para el cierre de fístulas de LCR.
La serie que presenté sobre cierre de fístulas de LCR con C.E.T., incluye 7 casos de meningoencefaloceles manejados con cirugía endoscópica transnasal. La tasa de efectividad del procedimiento ha sido hasta el momento del 100 % y no hemos tenido complicaciones que se puedan relacionar directamente con los procedimientos quirúrgicos.
Estesioneuroblastomas
Hasta hace muy poco tiempo, existía controversia respecto al papel de las técnicas endoscópicas transnasales para el manejo de los tumores nasosinusales benignos, como por ejemplo los papilomas invertidos. Hoy en día ésa discusión ha pasado a un segundo plano en la medida que los estudios han confirmado los beneficios de éstas técnicas no solo para estos tumores benignos sino también para algunos casos seleccionados, de tumores malignos bien localizados como lo son algunos estesioneuroblastomas.
Los estesioneuroblastomas son tumores malignos, poco frecuentes, que se originan en el epitelio olfatorio del techo nasal. Su crecimiento hacia la fosa nasal suele causar obstrucción nasal y epistaxis y su invasión intracraneal suele producir cefaleas rebeldes. La invasión a la órbita puede causar proptosis y alteraciones de la agudeza visual.
El manejo tradicional de éstos tumores consiste en hacer una resección craneofacial asociada a radioterapia postoperatoria (25). En la medida que éstos tumores comienzan a diagnosticarse en estadíos más tempranos, gracias a la utilización cada vez más frecuente de la endoscopia nasal diagnóstica, vemos como la C.E.T. comienza a verse, como una alternativa muy interesante para el manejo de éste tipo de pacientes. Este es un campo donde se espera ver grandes avances en el futuro.
Los principios básicos de la C.E.T. para la resección de tumores malignos como el estesioneuroblastoma, son diferentes a los tradicionalmente propuestos por la cirugía oncológica, que recomienda hacer resecciones macroscópicas en-bloc. Con la C.E.T., se hacen resecciones trans-tumorales para quitar en una sola pieza, la mayor parte del tumor posible. Esto con el propósito de mejorar la visualización y facilitar las manipulaciones en las zonas críticas donde se inserta el tumor, y que en últimas, son las que realmente deben ser resecadas ampliamente con márgenes de seguridad oncológicos. Esto se puede lograr en algunos casos seleccionados, en virtud de la excelente visualización que ofrecen los endoscopios. En el caso concreto de los estesioneuroblastomas, la C.E.T. podría estar indicada, en casos de tumores pequeños sin invasión intracraneal, ó máximo si la invasión intracraneal es extradural. Para tumores mas grandes , con invasión intradural, la mejor opción quirúrgica sigue siendo la resección craneofacial.
Dentro de mi estadística, tengo un solo caso de una resección endoscópica transnasal de un estesioneuroblastoma, que realicé hace 6 meses en una mujer de 49 años. El tumor se clasificó como un estadío B según la clasificación de Kadish y colaboradores, por el compromiso que presentaba de la fosa nasal con invasión al etmoides anterior, posterior y septum nasal. A pesar de que el tumor llegaba hasta la lámina cribosa, no presentaba invasión intracraneal. La resección endoscópica incluyó la lámina cribosa como márgen de seguridad oncológico, la cual fue reportada como libre de patología. Al resecar la lámina cribosa se hizo una pequeña fístula de LCR, la cual fue cerrada con una técnica “underlay-overlay,” con lo cual se logró un cierre hermético. Hasta la fecha, la paciente está asintomática y libre de enfermedad.
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