Menopausia al Día
Del Womens’s Health Study
Nivel de Evidencia: II-2
Este estudio grande de cohorte prospectivo, inicialmente de mujeres sanas, encontró que niveles extremadamente altos de lipoproteína (a) o Lp(a) están asociados con aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), especialmente en mujeres que también tienen altos niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL-c).
El estudio de cohorte se derivó del Women’s Health Study e incluyó 27.791 mujeres de 45 años o más quienes se recolectaron entre noviembre de 1992 y julio de 1995 y se siguieron por diez años.
Notando que el disparo de los resultados puede ser debido a la pobre correlación de los niveles de Lp(a) obtenidos en diferentes ensayos, este estudio usó un ensayo actualizado que mide los niveles independientes de la medida de la forma de apolipoproteína (a) y kringle IV repetida dos veces.
El estudio evaluó la asociación de los valores basales de Lp(a) con la incidencia de futuros eventos cardiovasculares. El principal resultado medido fueron los riesgos de peligro (RR) para el primer evento cardiovascular (CV) mayor, principalmente infarto de miocardio IM no fatal, evento cerebrovascular no fatal, revascularización coronaria o muerte CV.
El estudio también determinó si la Lp(a) interactúa con LDL-c para afectar los eventos CV. La población se dividió en quintiles de niveles de Lp(a) y medida de RR en modelos proporcionales de Cox. Los RR se ajustaron para edad, presión sanguínea, diabetes, estado de fumador, índice de masa corporal, estatus actual de terapia hormonal, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, niveles de proteína C reactiva y randomización de los grupos de tratamiento. La cohorte también se dividió en grupos de niveles de lipoproteína por encima o por debajo del percentil 90 (65.5 mg/dL) como también LDL-c por encima o por debajo de los niveles medios (8124.4 mg/dL).
Un total de 899 mujeres desarrollaron eventos CV en el primer trimestre: 232 IMs no fatales, 244 eventos cerebrovasculares isquémicos no fatales, 560 revascularizaciones coronarias, y 142 muertes CV. En todas, 26% de las mujeres tenían niveles de Lp(a) de 30 mg/dL o más –el nivel que usualmente lleva a aumentar el riesgo.
Las mujeres en el quintil más alto de Lipo(a) (>44.0 mg/dL) fueron 1.74 veces más propensas (IC, 1.21-1.79) a desarrollar eventos que las mujeres en el quintil más bajo (>3.4 mg/dL), pero la asociación fue casi enteramente en el quintil superior, sugiriendo un efecto umbral.
Las mujeres en el quintil tope tenían un RR 1.35 veces más (IC 95%, 1.07-1.71) para eventos coronarios cardiacos y un RR 1.87 veces mayor (IC 95%, 1.29-2.71) para ACV isquémico comparadas con mujeres en el quintil más bajo. Los RR ajustados en mujeres con niveles de Lp(a) mayores que el percentil 90 fueron de 1.66 (p<0.001); percentil 95, 1.87 (p<0.001); y percentil 99, 1.99(p<0.001).
Adicionalmente la tasa más alta de ECV ocurrió en mujeres con niveles de apolipoproteína (a) por encima del percentil 90 junto con niveles de LDL-C o por encima de la media. Para estas mujeres, los RR ajustados asociados con Lp(a) excediendo el percentil 90 fueron 1.81 (IC 95%, 1.48-2.23); percentil 95, 193 (IC 95%, 1.51-2.48) y percentil 99, 1.93 (IC 95%, 1.21-3.05).
Casi no hubo gradiente de riesgo en mujeres con más bajos niveles de Lp(a), lo cual se dio para la mayoría de las mujeres; de aquí que los datos no apoyen un tamizaje generalizado para Lp(a). Sin embargo, la determinación de esos niveles debe reservarse para individuos con perfiles de alto riesgo.
Comentario. Lp(a) está muy relacionada con LDL-C y se ha mostrado variablemente como una herramienta promisoria para la identificación de pacientes en alto riesgo de eventos CV. Este estudio representa una gran cohorte de mujeres sanas en quienes se practicaron medidas uniformes de Lp(a) y el seguimiento fue extendido a 10 años. A pesar del hecho de que existe la evidencia retrospectiva de que la Lp(a) está asociada con eventos CV, estudios prospectivos no confirman una asociación directa entre niveles elevados de Lp(a) y riesgo elevado de ECV. De aquí, el complejo grupo de asociaciones de quintiles entre niveles de LDL-c y Lp(a) usado para estratificar el riesgo de los grupos de Lp(a).
Usando estos complicados grupos de quintiles las mujeres en un riesgo aumentado pueden ser identificadas más confiablemente, de tener casi dos veces más eventos CV.
Desafortunadamente, justo conociendo que una mujer puede tener dos veces más riesgo de eventos CV, no provee una oportunidad terapéutica. Aunque la terapia con estatinas y aféresis de LDL pueden causar reducción de Lp(a) cuando se tiene en cuenta la reducción de LDL.
Las terapias dirigidas a la reducción de LDL que, por otra parte, presentan reducciones demostradas de eventos CV permanecen como las terapias principales hipolipemiantes.
Niveles bajos o normales de niveles de Lp(a) son los niveles predominantemente encontrados en las mujeres, y por eso, como los autores lo dicen, Lp(a) no debe ser parte del panel rutinario de tamizaje del colesterol. La Lp(a) se debe reservar para algunos como una herramienta para lograr metas de bajos niveles de LDL en pacientes a alto riesgo o con niveles de LDL en el límite. En la práctica, sin embargo, dado lo impredecible de los niveles de Lp(a) en estos pacientes y la tendencia de disminuir o hacer bajar los niveles de LDL en pacientes de alto riesgo, debe hacerse un caso fuerte para tratamiento más agresivo de LDL las metas más bajas en cualquier paciente que está en alto riesgo o quienes ya sufren de eventos CVs, a pesar de niveles de LDL normales o en el límite independientemente de los niveles de Lp(a).
Anita M. Kelsey, MD, FACC
Assistant Clinical Professor of Medicine
University of Connecticut
Director, Echocardiography
Director, Women’s Heart Program
Saint Francis Hospital and Medical Center
Hartford, CT
