Carlos A. Agudelo, M.D.
Profesor de Medicina. Jefe de Reumatología, Universidad de Emory VA Medical Center. Atlanta, GA
Los avances en tecnología y en biología molecular han llevado a una mejor comprensión de las enfermedades reumáticas y a adelantos significativos en la terapia. A pesar de lo anterior, la historia clínica y el examen físico, siguen siendo los pilares fundamentales en el diagnostico.
Numerosos exámenes de laboratorio y de radiodiagnóstico son asequibles al clínico y de gran ayuda practica. Entre estos exámenes, el del liquido sinovial, persiste como el mas importante en la evaluación del paciente con artritis. El examen del líquido sinovial es barato, de fácil ejecución y con frecuencia diagnostico(1-2). Desgraciadamente, muchos clínicos en general, y reumatólogos en particular “ignoran” esta pieza fundamental en el diagnóstico.
Es de lamentar también, la falta de entrenamiento adecuado del personal encargado de su ejecución en la mayoría de los laboratorios particulares y hospitalarios, dando lugar a diagnósticos errados o incompletos(3). Su valor y especificidad son indiscutibles en pacientes con artropatías infecciosas o por microcristales. Este examen cambio el diagnostico y el tratamiento en un 20% de pacientes con derrame articular de rodilla(4).
Freemont y col en estudio prospectivo, a ciegas de mas de 200 líquidos sinoviales lograron un diagnostico correcto en un 50% de los casos y en la mayoría restante obtuvieron datos importantes para el diagnostico y/o tratamiento(5). Es además arma importante en la investigación y su estudio ha llevado a una mejor comprensión de las enfermedades articulares. Una revisión de los trabajos presentados en el congreso anual americano de reumatología revelo que mas de un 4% utilizaron líquido sinovial en sus estudios(6).
Hemos fallado en enseñar a nuestros colegas acerca de la gran utilidad de este examen. Es preciso corregir este error. Que su enseñanza sea obligatoria. Que a nivel personal y en nuestras interacciones con estudiantes, residentes y colegas médicos así como a nivel de nuestras sociedades de reumatología, revistas médicas y en nuestros escritos, nos encarguemos de divulgar sus bondades. Luchemos también porque los laboratorios de reumatología, ya sean privados u oficiales cuenten con el material técnico y humano necesarios para su óptima ejecución(3).
El valor de otros exámenes de laboratorio, sean factor reumatoide, anticuerpos antinucleares u otros, resta primordialmente en la posibilidad de que determinada enfermedad exista antes de la ejecución del examen(7).
La sensibilidad de cada uno de ellos varia segun la enfermedad y la mayoría tienen poca especificidad(8). En este estudio Tan y colaboradores lograron la cooperación de 15 laboratorios internacionales “expertos” en anticuerpos antinucleares: estos laboratorios estuvieron de acuerdo en remitir al CDC en Atlanta de 2 a 4 muestras de individuos normales, de pacientes con sistemic lupus, esclerosis sistémica, enfermedad de Sjogren, artritis reumatoidea y reumatismos de tejidos blandos. Se recibieron 125 muestras de normales, y 41 en lupus, 37 esclerosis sistémica, 40 de Sjogren, 40 de AR y 27 de reumatismos de tejidos blandos.
El CDC a su vez dividió las muestras en triplicados y las devolvió, a ciegas, a cada uno de los laboratorios participantes, con algunas muestras duplicadas a un mismo laboratorio. Cada laboratorio recibió 60 muestras, 36 correspondientes a las distintas enfermedades y 24 de normales. En los individuos “normales” un 31.7% fueron positivos a una dilución de 1:40 y tan solo 3.3% lo fueron a una dilución de 1:320. La gran mayoría de pacientes con lupus y con esclerosis sistémica fueron positivos a una dilución de 1:40, 84% en Sjogren, 48% en AR y 38% en pacientes con reumatismos de tejidos blandos.
A una dilución de 1:320 sin embargo tan solo 86% de los pacientes con lupus fueron positivos. Además y de gran importancia los investigadores encontraron una variabilidad en los resultados intralaboratorio de mas de 11% !!En otro estudio reciente(9) Emlen y O’Neill en la Universidad de Colorado encontraron diferencias significativas en la detección de anticuerpos antinucleares por las técnicas de inmunofluorescencia y por la de ensayos inmunoabsorbentes (ELISA) con variaciones de un 62% al 90%!!. Otros investigadores han encontrado poca correlación entre exámenes “inmunológicos” y la posibilidad de predecir exacerbaciones en el lupus(10).
Similares observaciones son aplicables a otros exámenes. Todos sabemos de las deficiencias en sensibilidad y especificidad del factor reumatoideo. La historia se ha repetido con el examen de anticuerpos antineutrofílicos citoplasmáticos (ANCA). Si bien las descripciones iniciales sugerían gran especificidad pronto estas esperanzas han sido truncadas. Davenport y colaboradores(11) han estudiado la significancia clínica de los ANCA en 779 pacientes y encontraron una positividad de 48/68 (71%) en pacientes con enfermedad de Wegener pero la prueba fue positiva también en 110 de 615 pacientes sin evidencia de vasculitis. Rao y colaboradores en estudio hecho en la Universidad de Duke, de pacientes remitidos al servicio de reumatología por la posibilidad de vasculitis, vasculitis fue diagnosticada en 51 de 198 pacientes y mas de un 50% de los pacientes con resultados positivos no tenían vasculitis(12).
Los mismos autores han criticado la utilización del ANCA en el diagnostico de la enfermedad de Wegener(13). Diversas medicaciones, incluyendo hidralazina, propiltiuracilo, metimazole, minociclina y penicilamina han sido asociadas con síndromes vasculíticos y positividad de ANCA(14). Lo mismo ha ocurrido con diversos procesos infecciosos particularmente pulmonares(15). No obstante lo anterior el uso y abuso de estos exámenes en el ” diagnóstico” y en seguimiento de los pacientes es rampante(16) Estos investigadores estudiando la practica de 575 reumatólogos, encontraron como un porcentaje significativo de estos ordenaban exámenes a repetición en pacientes con AR (sedimentación, etc), lupus (ADN y complemento), vasculitis (ANCA) rutinariamente, en cada visita del paciente aun en aquellos con enfermedad estable.
Aun cuando la gran mayoría no alteraban la terapia basados en estos exámenes en aquellos pacientes estables, cerca de un 40% en lupus y en vasculitis variaban el tratamiento basados en estos resultados. En la epoca actual; cuando los dineros dedicados a la salud son cada vez mas limitados es preciso educarnos y educar a nuestros educandos en la utilidad y en las limitaciones de nuestros exámenes.
Varios trabajos de revisión sobre este tema de los exámenes de laboratorio en reumatología por prominentes reumatólogos y en revistas clínicas de reputación internacional, han fallado en mencionar o discutir la utilidad del liquido sinovial en la evaluación inicial del paciente con articulaciones inflamadas(17-19). Es preciso utilizar todo foro necesario para la divulgación y enseñanza de este , y de que nuestras organizaciones reumatológicas adopten un papel mas agresivo en su divulgación.
Bibliografía
1. Schumacher HR Jr, Reginato A. In: Atla of sinovial fluid and crystal identification.
2. Schumacher HR Jr, Reginato A. Eds. Filadelfia: Lea & Febiger; 1991. p l.
3. Agudelo CA. It’s the synovial fluid, stupid: The importance of synovial fluid analysis. J Clin Rheumatol 1998; 4:175-176 Ed.
4. Schumacher HR Jr, Sieck MS, Rothfus S, Clayburne GM et al. Reproducibility Of synovial fluid analysis. A study among four laboratories. Arth Rheum 1986; 29: 770-4
5. Eisenberg JM, Schumacher HR, Davidosn PK, Kauffman L. Usefulness of synovial fluid Analysis in the evaluation of joint effusions. Use of threshold analysis and likelyhood Ratios to assess a diagnostic test. Arch Int Med 1984; 144: 715-19
6. Freemont AJ . Microscopic analysis of synovial fluid. The perfect diagnostic test? Ann Rheum Dis 1996; 55: 695-697
7. Abstract Supplement. Meeting of the American College of Rheumatology, Washington, DC Arthritis Rheum 1997; 40: p S31-337.
8. Illei GG, Klippel JH. Why is the ANA result positive? Bull Rheum Dis 1999: 48:1-4.
9. Tan EM, Feltkamp EW, Smolen JS et al. Range of antinuclar antibodies in “healthy” Individuals. Arthritis Rheum 1997; 40: 1601-1611
10. Emlen W, O’Neill L. Clinical significance of antinuclear antibodies. Comparison of Detection with immunofluorescence and enzyme-linked immunoabsorvent assays. Arthritis Rheum 1997; 40: 1612-1618
11. Esdaile JM, Abrahamowicz M, Lawrence J et al. Laboratory tests as predictors of disease exacerbation in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1996; 39: 370-377
12. Davenport A. Lock RJ, Wallington TB, Feest TG. Clinical significance of anti-neutrophil Cytoplasmic antibodies detected by a standardized indirect immunofluorescence. Quart J Med 1994; 87: 291-299
13. Rao JK, Allen NB, Pincus T. Limitations of the 1990 American College of Rheumatology Classification criteria in the diagnosis of vasculitis. Ann Int Med 1998; 129: 345-352
14. Rao JK, Allen NB, Feussner JR, Weinberger M. A prospective study of antineutrophil cytoplasmic antibody (c-ANCA) and clinical criteria in diagnosing Wegener’s granulomatosis. Lancet 1995; 346: 926-931
15. Merkel PA. Drugs associated with vasculitis. Current Op Rheum 1998; 10: 45-50
16. Byrd RP, Hourany J, Cooper C, Roy T. False positive antinutrophil cytoplasmic antiBodies in a patient with cavitary pulmonary sporotrichosis. Am J Med 1998; 104: 101-103
17. Donald F, Ward MM Evaluative laboratory testing practices of US rheumatologists. Arthritis Rheum 1997; 40: S310
18. Barland P, Lipstein E. Selection and use of laboratory tests in the rheumatic diseases. Am J Med 1996; 100:2A-23S
19. Moder KG. Use and interpretation of rheumatologic tests: a guide for clinicians. Mayo Clin Proc 1996; 71: 391-396
20.Lightfoot RW Jr. Cost effective use of laboratory tests in rheumatology. Bull Rheum Dis 1997; 46: 1-3
