El Manejo de la Punta Nasal Técnica Básica

Bernardo Rojas R., MD*

Punta nasalLa septorrinoplastia es universalmente reconocida como el procedimiento más complejo y exigente de la cirugía facial plástica.

El análisis preoperatorio, la apropiada realización de la técnica quirúrgica seleccionada y el seguimiento cercano del caso, son la base determinante del buen resultado que, como es bien sabido, se inicia con la cirugía, empieza a establecerse hacia el sexto mes y se instala definitivamente cuatro a cinco años después.

La comprensión de este largo proceso de curación que conduce al resultado final y que a su vez permite la maduración de criterio al cirujano, parte del conocimiento de las técnicas y de su permanente revisión y actualización, de manera que la activa incorporación de nuevas conductas, se lleve a cabo desde las bases fundamentales de la cirugía, probadas a lo largo del tiempo por nuestros maestros.

Sobre un implícito conocimiento del tema por parte del lector, se hará una descripción detallada de la anatomía quirúrgica y sus posibles variables, para finalizar con la descripción de la “técnica básica” en el manejo de la punta nasal, las suturas y los cuidados subsiguientes que conducen a la obtención de los objetivos, en materia de naturalidad, armonía, estética y función.

Anatomía Quirúrgica

La punta nasal presenta para su descripción un marco óseo y una estructura central cartilaginosa; conformado el primero por la apertura piriforme del maxilar superior, con su componente central e inferior la espina nasal anterior, sobre la que se apoyan el vómer, el cartílago cuadrangular del séptum y los pies de las cruras mediales (1). La cartilaginosa, representada por los cartílagos alares, sus mecanismos de unión, los músculos que imprimen su movimiento y los tejidos blandos que la recubren.

• La descripción de los cartílagos alares se inicia desde el extremo más inferior de las cruras mediales y pasando por el domo y las cruras laterales, termina con su implantación superior a nivel de la apertura piriforme (figura 1a).

En toda su extensión, los alares mantienen una concavidad hacia el vestíbulo nasal entre sus bordes cefálico y caudal, que se encarga de conducir el aire hacia el interior de las fosas, y que varía de intensidad según el territorio siendo, por ejemplo, muy intensa en los domos y las cruras laterales.

Regresando al extremo inferior de las cruras mediales, cuyo ancho promedio es normalmente de 3 a 4 mm., éstas se encuentran diastasadas para alojar al séptum caudal y la espina nasal anterior, sobre los que se apoyan en posición variable según el caso, a través de fibras cruzadas musculares y ligamentosas. Desde este primer apoyo, las cruras se dirigen gradualmente hacia adelante y arriba, conformando el ángulo nasolabial y la columela, para después, incrementando su curvatura, estructurar la infrapunta y terminar en el denominado punto débil, que da comienzo a los domos.

En una vista coronal (figura 1b), se observa como las cruras mediales inicialmente diastasadas, se acercan entre sí en su recorrido hacia adelante por la columela, para hacer contacto en la infrapunta y separarse de nuevo en grado variable antes de llegar al punto débil.

Dada su concavidad vestibular, las cruras mediales mantienen en todo este recorrido, una ligera separación de sus bordes caudales que determina el ancho de la columela y que, hacia la infrapunta, crea además la denominada prolongación caudal de la crura, pequeña extensión localizada medialmente a los denominados triángulos blandos y que determina la forma y el ancho de esta zona de la punta.

Anatomía Quirúrgica

Figura 1

•  La crura medial termina a nivel del punto débil y el cartílago alar inicia entonces un interesante fenómeno de rotación tridimensional, cambiando su dirección hacia afuera, hacia arriba y luego hacia atrás, para dar origen al domo (Figura 1b).

De la misma manera, cambia su forma a expensas de aumentar su ancho. El borde cefálico, se dirige por un corto trayecto hacia arriba acompañando al borde dorsal del cartílago cuadrangular del tabique, para luego curvar hacia atrás, en búsqueda de la apertura piriforme. Así crea una pequeña saliente redondeada, la prolongación medial de la crura lateral, que se une a su homóloga, al séptum dorsal y a la piel, mediante una fijación ligamentosa denominada el ligamento interdomal, segundo apoyo de la punta nasal.

Esta unidad así conformada, tiene un extraordinario valor estético a la hora de evaluar resultados. Por tanto, la cirugía nasal que con frecuencia le imprime modificaciones, debe propender no sólo por la creación de una nueva prolongación medial de la crura adecuada a las nuevas circunstancias, sino por la fijación mediante suturas de todos estos elementos en su nueva posición.

• Ahora bien, como ya se dijo la crura lateral aumenta su ancho para alcanzar normalmente de 6 a 8 mm. en la mujer y de 7 a l0 mm. en el hombre. Sin embargo, se hace necesario detenernos un poco más sobre el análisis de ese borde cefálico para decir que, desde su extremo más medial, este borde también se contornea hacia adentro (scroll), para recibir la pestaña que hacia afuera crea el cartílago triangular (returning), y que lo acompañará en todo su recorrido lateral hasta alcanzar su implantación ósea.

Este tercer mecanismo, es considerado el factor de apoyo más importante en la posición de la punta nasal y así mismo, el que más incide en su forma y su volumen. Es por esto que comúnmente debe ser modificado en las rinoplastias.

• Entre tanto, el borde caudal de la crura lateral viaja libre en todo su recorrido y también presenta accidentes de importancia. Desde el punto débil, se dirige hacia afuera y hacia arriba, delimitando lateralmente el triángulo blando de la punta, para luego curvar hacia arriba y atrás por el límite entre el lóbulo y el ala nasal acercándose al borde cefálico y creando así la prolongación lateral de la crura lateral (Figura 1a). Finalmente, la crura se asocia con cartílagos sesamoideos y termina implantándose en la apertura piriforme, en su cuarto y último punto de apoyo.

El Concepto de Trípode

Según Anderson (2) , la punta nasal estructurada y apoyada en los mecanismos descritos, puede interpretarse para su análisis quirúrgico, bajo el dinámico concepto de un trípode. Las cruras mediales y en general el séptum membranoso, conforman el componente central del mismo, mientras que cada una de las cruras laterales integran los otros dos puntos de apoyo del sistema (Figura 2a). Así las cosas, todos los procedimientos que refuercen o alarguen el apoyo medial del trípode, llevarán la punta nasal hacia arriba y adelante aumentando su elevación y su proyección, cambios estos que son un frecuente objetivo de las rinoplastias primarias (3).

De la misma manera, aquellas que conducen a acortar la longitud de las cruras laterales y sus puntos de apoyo, como la resección de su borde cefálico, las técnicas de banda caudal, banda marginal y colgajo lateral o aquellas que seccionan los domos, producen la elevación y la proyección de la punta nasal, mientras que la elongación física o relativa de las mismas causará un resultado contrario. Tal podría ser, el efecto de una determinada osteotomía lateral sobre el trípode de la punta, al medializar la implantación lateral de la crura en la apertura piriforme (Figura 2a).

El Concepto de Trípode

Figura 2.

También debo decir que los músculos que poseen sus inserciones en las cruras laterales como los elevadores del ala y la musculatura facial que expresa admiración o sorpresa, modifican la posición de la punta al actuar sobre los componentes laterales del trípode, llevándola hacia arriba y hacia atrás, mientras que aquellos de implantación medial que se relacionan con la risa y el esfínter oral y que ejercen su apoyo a través del frenillo labial superior, las cruras mediales y los domos, actúan sobre el componente central del trípode y traccionan la punta nasal hacia abajo y atrás.

Esta dinámica muscular debe ser tenida muy en cuenta durante el acto operatorio, para debilitar la acción desfavorable de los músculos en caso necesario, o para reforzar los mecanismos centrales de apoyo y así mismo, controlar la acción adversa durante el postoperatorio con vendajes e inmovilización por tiempos

Técnica Quirúrgica

La rinoplastia primaria persigue en la mayoría de los casos cuatro objetivos fundamentales sobre la punta nasal: a) Aumentar la proyección de la punta.

b) Producir un efecto de rotación sobre la misma.
c) Reducir sus volúmenes.
d) Definir sus contornos, muy en especial en el área de la suprapunta.

Estos cambios de posición y de forma, pueden obtenerse a través de cuatro vías de abordaje, que en esencia pretenden la presentación de los tres componentes del trípode, pero a su vez buscan no modificar las estructuras de la punta que se encuentren normales.

En mi opinión, la mayoría de las septorrinoplastias parten de una condición relativa de normalidad, que debe extraerse y consignarse a través de un cuidadoso examen clínico y con buenos criterios de manejo, llevarse a una condición ideal de estética y de función. De esta manera, cada paciente tendrá un abordaje ideal y un tratamiento apropiado para su patología, que una vez resuelta de modo favorable encajará estética y naturalmente con los demás aspectos de su nariz, permitiendo que todos los rasgos de belleza, sean cotizados en favor del cirujano.

El realizar una rinoplastia desconociendo o subestimando las condiciones de normalidad preexistentes, suele conducir a serias complicaciones y a resultados adversos.

Sobre estas bases fundamentales, las vías de abordaje para el manejo de la punta nasal se presentan en cuatro categorías de menor a mayor grado de complejidad, con sus indicaciones y contraindicaciones. Estas vías permiten la atención de la muy variada patología de la punta nasal, por lo que deben ser parte integral del arsenal quirúrgico de todo especialista.

En su descripción y una vez establecidos los objetivos, haré énfasis en los detalles de la técnica que en mi concepto pueden facilitar enormemente el procedimiento, sin que implique que sea la única manera de realizarlo.

La Vía Retrógrada

El análisis de un caso específico de patología nasal, permite destacar las bondades de esta técnica; sería el caso de una nariz con una pequeña giba dorsal y puente nasal ancho, pero con una punta de forma y posición normales. Es muy probable que una vez corregido el dorso y reducido el ancho del puente nasal, se requiera reducir levemente el volumen de la punta para adaptarla a una nariz más pequeña, pero sin modificar la proyección y elevación existentes.

Este objetivo se logra mediante la resección de su borde cefálico y en algún grado determinado, del retorno de los triangulares. La selección de la vía retrógrada, permitirá los cambios trazados sin alterar los otros aspectos que se encuentran normales en este caso.

La técnica se realiza a partir de la incisión intercartilaginosa, usualmente empleada para el manejo del dorso. El vestíbulo se presenta con la ayuda de dos ganchos simples de piel (Figura 3a). Desde la incisión contralateral y con el uso de tijeras de plastia, se diseca la cara dorsal de la crura lateral despegándola de la piel, lo que facilitará grandemente los pasos siguientes. Ahora un tercer gancho toma la piel vestibular para permitir en justa medida, la disección y presentación de la cara vestibular de la crura. Usualmente la presentación del contorno del borde cefálico (scroll) resulta suficiente, puesto que de requerirse una mayor disección y resección se habría seleccionado otra técnica (Figura. 3b). La resección del área determinada del borde cefálico, se lleva a cabo con la hoja 15 del bisturí.

La técnica se duplica en el cartílago opuesto para dar por terminada esta etapa. Finalizado el procedimiento, la incisión intercartilaginosa suele suturarse en su extremo medial con un solo punto de cátgut cromado 5/0.

Técnica Quirúrgica

Figura 3.

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