Diagnostico Radiológico en las Apendicitis, Técnica

La técnica que acostumbro seguir es la siguiente:

La víspera del examen hago ingerir al enfermo, de acuerdo con el peso, una o dos dosis de tetrayodofenolfe taleína, y al día siguiente le tomo en ayunas las primeras radiografias de la región hépato-vesicular. Si en estas placas observo alguna sombra anormal en la zona renoureteral tomo una placa simple del aparato urinario.

Inmediatamente después observo al enfermo en la pantalla radioscópica para estudiar el tórax, el esófago, el estómago y el duodeno. Si compruebo alguna anormalidad torácica tomo radiografias del tórax al mismo tiempo que las placas de rutina gastroduodenales.

Seis horas después verifico un nuevo examen radioscópico y radiográfico, teniendo cuidado de estudiar minuciosamente al enfermo en posiciones anteroposteriores, semilaterales y laterales. En este momento tomo otra placa de la zona vesicular.

24 horas después de la primera toma de bario y previa la ingestión 12 horas antes de una segunda dosis, practico nuevos exámenes radioscópicos y radiográficos del cuadrante ceco-cólico. En algunas ocasiones vuelvo a estudiar al enfermo al día siguiente o completo mi estudio con ayuda de un enema opaco.

Importancia del estudio de la vesícula biliar

La ingestión del tetrayodo la víspera del examen llena tres objetivos: el primero, estudiar la vesícula biliar, ya que he encontrado lesiones vesiculares al Iado de la apendicitis en un 17.60% de los examinados. El segundo, poder limitar bien en las placas la imagen del hígado, puesto que su sombra se aprecia con bastante nitidez cuando se ha llenado la vesícula con el tetrayodo. El tercero, aprovechar las propiedades laxantes de la fenolfetaleína que forma parte del compuesto yodado, lo cual contribuye a aumentar la visibilidad del apéndice en los exámenes subsiguientes.

Los distintos procedimientos preconizados por Czepa, Cambies, Armani, Gallard Monés, Orliansky, etc., tienen todos por objeto desocupar previamente el intestino, especialmente con laxantes, ya que los estudios al respecto demuestran que la visibilidad apendicular aumenta en esta forma. Chizzola señala un aumento del 40.8 al 58.6% en la visibilidad del apéndice si se desocupa previamente el intestino o se administra sulfato de magnesia.

Respecto a los efectos laxantes y purgantes de la tetrayodofenolfetaleína, he sacado los siguientes datos sobre 2.000 enfermos que la han ingerido:

Importancia estudio vesícula biliar

Tampoco puede decirse que la ingestión del tetrayodo ocasione mayores molestias a los enfermos porque sólo presentaron náuseas el 29.30% y vómito el 5.83% de los examinados. El 64.87% restantes no experimentaron nada especial después de la ingestión.

Importancia del examen gastroduodenal

El estudio del estómago y del duodeno lo considero necesario porque muchos enfermos atacados de apendicitis presentan también lesiones gastro-duodenales. En mi estadística encuentro que en 1.738 apendicitis, 157 tenían además lesiones gastroduodenales.

Importancia del examen del tórax

Aun cuando las lesiones torácicas no sospechadas clínicamente son muy raras, se justifica alargar unos segundos más el examen radioscópico con el fin de descartarlas, puesto que en 1.738 diagnósticos de apendicitis encontré 60 enfermos o sea un 3.44% que tenían también lesiones cardiopulmonares.

Importancia de los exámenes ceco-cólicos repetidos

He insistido en la necesidad de los repetidos exámenes radioscópicos y radiográficos el1diferentes posiciones, 6, 12Y24 horas después de la ingestión del bario, porque al mismo tiempo que se estudia bien el colon, se logra visualizar el apéndice con una frecuencia mucho mayor. Los exámenes laterales son indispensables porque es la única manera de obtener la visualización de los apéndices retro-cecales, tan frecuentes en las ptosis del ciego.

Utilidad del examen radiológico

El examen radiológico es útil por tres razones:

Por la eliminación o confirmación de lesiones de otros órganos

Practicado un examen radiológico en la forma descrita, podemos descartar o confirmar lesiones de otros órganos que pueden ser las causantes de la sintomatología de esos pacientes o coexistir con una apendicitis.

Aun cuando aceptáramos, como Carman, que “cuando los Rayos X excluyen las lesiones del estómago y del duodeno han prestado un gran servicio, y por lo tanto no se les puede pedir más”, ese servicio sería muy grande, puesto que en un 45.63% de los enfermos he encontrado lesiones de otros órganos alIado de la apendicitis.

Los datos estadísticos sobre 21.000 enfermos que he examinado radiológicamente en mi laboratorio de la Clínica de Marly, son los siguientes:

En 1.738, o sea en el 8.27% de los examinados, se hizo el diagnóstico de apendicitis crónica o de repetición. En los 1.738 había 880 mujeres y 858 hombres. Se hallaron adherencias en 100 de ellos, o sea en el 5.75%.

Respecto a la edad, sobre 306 casos, el promedio es de 30 años porque, sobre la agrupación hecha en un polígono de frecuencias, la media aritmética ponderada y la mediana coinciden en este valor central. Como hechos interesantes se observó una gran frecuencia a los 40 y a los 26 años y el que las frecuencias se presenten en forma pareada, una menor seguida siempre de otra mayor. (Fig. 1).

Apendicitis distribución por edades

Se diagnosticaron 258 colitis espasmódicas, muchas de ellas como reflejo apendicular, o sea el 14.84%. Prescindiendo de estas colitis espasmódicas, se encontraron 793 casos en que la apendicitis coexistía con otra enfermedad, así:

Relación de apendicitis y otras lecciones

El valor diagnóstico de eliminación es tan importante que aquellos clínicos o radiólogos que no practican exámenes por medio de los rayos X para confirmar o infirmar un diagnóstico de apendicitis, están también apoyando sus diagnósticos clínicos en exámenes radiológicos de eliminación. Mi apreciado colega el doctor Howard Hartman, de la Clínica Mayo, tuvo la gentileza de darme su opinión sobre los motivos para que en esa Institución se haya prescindido de los exámenes radiológicos hechos especialmente para estudiar -el apéndice. Dice así el doctor Hartman:

“Nosotros nunca le practicamos al paciente estudios radiológicos para hacer un diagnóstico de apendicitis aguda o crónica. Muy pocos adultos dejan de tener alguna inflamación apendicular, y prácticamente el patólogo le encuentra lesiones de apendicitis catarral o crónica a todo apéndice que se extirpa rutinariamente en la operación. Como estos tipos de apéndices son capaces, en ocasiones, de provocar síntomas agudos, tenemos en cuenta la sintomatología de un ataque agudo visto por nosotros o comprobado por la historia del paciente para justificar su extirpación.

Con un ataque de esta naturaleza en la historia clínica y dolor al palpar la zona apendicular, cuando este dolor es suficientemente fuerte, creemos que se justifica la apendicectomía”.

Aun cuando aparentemente hay discrepancia entre la opinión del doctor Hartman y lo que acabo de sostener sobre la utilidad del estudio radiológico completo de las vías digestivas en los casos de apendicitis, si tenemos en cuenta que en la Clínica Mayo se hacen rutinariamente exámenes radiológicos del tórax, el aparato urinario, la columna vertebral y el aparato digestivo cuando se sospechan lesiones de estos órganos, se comprende, aunque no lo diga explícitamente el doctor Hartman, que el diagnóstico clínico lo ha llevado a cabo prescindiendo del estudio radiológico de la zona ceco-apendicular, pero naturalmente eliminando primero por la clínica, el laboratorio y especialmente por la radiología, las otras enfermedades que pueden confundirse con la apendicitis o coexistir con ella.

2. Por los signos directos ceco-apendiculares

En segundo lugar hay que tener en cuenta que el examen clínico no nos proporciona ningún dato respecto de la situación, morfología, repleción, evacuación, movilidad, acodaduras permanentes o adherencias apendiculares. Y estos detalles, que tienen importancia no sólo para el diagnóstico de un estado inflamatorio sino para el conocimiento previo de las condiciones anatómicas en que se encuentra el apéndice y que le sirven al cirujano para adoptar la técnica quirúrgica más apropiada en cada caso, se pueden obtener fácilmente y con bastante precisión por medio de los Rayos X.

Quiero transcribir una parte de la carta en que mi estimado amigo el doctor James T. Case, una de las primeras autoridades norteamericanas en radiología, trata el debatido asunto del apéndice, porque allí se encuentran enumerados todos los signos directos radiológicos que se buscan en la región ceco-apendicular, y así podré luego comentarlos y discutir el valor de cada uno de ellos.

Dice así el doctor Case: “Si el apéndice se llena y desocupa al mismo tiempo que se llena y desocupa el ciego, si está perfectamente móvil y no coincide exactamente con dolor a la palpación, considero el apéndice normal, por 10 menos en el momento del examen. Es claro que si en alguna ocasión anterior el enfermo ha sufrido un ataque agudo, del cual se ha restablecido después, hallaremos normal el apéndice, desde el punto de vista radiológico, en el momento del examen.

Por otra parte, si a pesar de un examen cuidadoso no hemos logrado visualizar el apéndice (y éste no lo habían extraído), tenemos una razón poderosa para decir que es patológico y que su luz está obstruida por acodaduras o por obliteración. He podido establecer, por ejemplo, que un apéndice estaba obliterado en toda su extensión, exceptuando un centímetro de su extremidad proximal, o demostrar la existencia de un muñón apendicular después de la apendicectomía.

Una posición fija del apéndice en todos los exámenes, a pesar de hacerle distintas maniobras, hace pensar en la posibilidad de adherencias, y en muchos casos establece casi con seguridad su existencia. Un apéndice retro-cecal está rodeado con frecuencia por adherencias congénitas, y el conocimiento de esta posición permite al cirujano modificar favorablemente su técnica quirúrgica haciendo una incisión diferente de la acostumbrada.

Un apéndice enrollado o con una angulación muy grande, estasis apendicular por varios días después de que el bario ha salido del resto del colon, o la presencia de coprolitos en el apéndice, son todos signos de patología apendicular. La estasis apendicular es una amenaza si el apéndice retiene más allá del segundo o tercer día. He visto concreciones apendiculares hasta de 33 días después de la ingestión”.

Visibilidad apendicular

Lo primero que podemos discutir es si un apéndice sano que no presenta acodadura, adherencias u obstrucción de su luz, es siempre visible en un examen radiológico.

Estoy convencido de que la falta de visibilidad apendicular, después de un examen radiológico bien hecho, implica casi siempre la existencia de un estado patológico.

La conveniencia de hacer repetidos exámenes para aumentar la visibilidad del apéndice está demostrada por las experiencias de Perotti y C. Codeca: estudiaron 100 niños normales en varios exámenes radiológicos. En el primero vieron 61 apéndices; en el segundo 23 más; en el tercero 13; y los 3 últimos en el cuarto. Es decir, lograron visualizar todos los apéndices en cuatro exámenes.

Encuentro en mi estadística 226 enfermos en que no se visualizó el apéndice, sobre un total de 1.000 diagnósticos de apendicitis. Es decir no se vio en el 22.6%.

Walton y Weinstein no vieron el apéndice en 18 enfermos de 152 diagnosticados como apendicitis, es decir en el 11.8%.

La no visibilidad del apéndice por obstrucción completa de su luz se presenta, según Kelly y Hourdon, en el 5% de los apéndices extirpados, lo cual concuerda con el porcentaje obtenido por Mallory en las autopsias de 4.000 individuos.

Los siguientes autores citan estadísticas respecto de la visibilidad apendicular, así:

Estadísticas visibilidad apendicular

Todos los datos enumerados demuestran que el apéndice debe inyectarse normalmente con el bario, y que su falta de visibilidad después de exámenes radiológicos bien hechos, indica casi siempre que su luz está obliterada como resultado de una reacción inflamatoria.

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