CASOS
CLINICOS
Miasis Ótica
Jorge Rafael Villamizar*, Germán Pablo Sandoval**.
RESUMEN
Se presentan dos casos de miasis del oído medio
secundario a procesos infecciosos crónicos, con manejos médicos e
instrumentación de los mismos, además de un caso de sinusitis. Basados en los
trabajos de la Universidad del
Valle, se inicia ivermectina en el
segundo y tercer caso con respuesta rápida. Se revisan algunos aspectos
de la enfermedad de necesario conocimiento por parte del médico Otorrinolaringólogo
y el médico general.
Palabras Claves:
Miasis - Oído Medio
INTRODUCCIÓN
Colombia
como país del tercer mundo, presenta patologías, desde el punto de vista de la especialidad,
bastante exóticas para la comunidad médica en general. Es por eso que
en ocasiones el Otorrinolaringólogo,
se ve enfrentado a cuadros clínicos de difícil diagnóstico o
tratamiento gracias a la poca información en la literatura
americana y a la escasa en la literatura local.
Por lo anterior, ante dos casos de miasis
del oído medio y uno nasosinusal, nos
vimos en la necesidad de revisar los
más destacados
en cuanto a la fisiopatología del
problema y la dificultad del manejo médico, que aunque no son
muy frecuentes, si son de
importancia, en
la zona de influencia
del Hospital de Caldas.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Definición
El término miasis (del griego myia: mosca) fue
acuñado y usado por primera vez por Hope en 1840 (1,2), desde entonces se ha
aplicado a la infestación de los
estados larvarios de varias especies de mosca (Díptera), que invaden órganos o
tejidos de animales vivos ( 2-3-4). Esta
larva se alimenta, al menos durante
un tiempo, de tejidos, vivos o
muertos del huésped, de sus líquidos orgánicos o de los nutrientes que
ingiere (5,6).
Patogénesis
Es difícil precisar la magnitud del daño producido por la miasis debido a los pocos registros en nuestro medio. En la presentación dermatológica superficial; el diagnóstico es sencillo y deja pocas secuelas, todo lo contrario con la forma sistémica, con dificultad para su diagnóstico con un tratamiento complejo y probables secuelas. Desde el punto de vista psicológico se convierte en una situación deplorable para el sujeto, sobre todo en las formas de cabeza y cuello, dejando la sensación de estar “lleno de gusanos”, y dando origen a trastornos depresivos con aislamiento voluntario para evitar ser observados (1). Por lo general, la mosca ingresa al conducto auditivo externo en forma silenciosa atraída por las secreciones malolientes y deposita allí sus huevos ( 7). En pocos días da origen a las larvas que aumentarán las secreciones con la aparición del dolor al invadir estructuras vecinas y tejido sano con un proceso agudo de tipo inflamatorio. El diagnóstico es clínico con el aspirado de las secreciones y sólo se hacen necesarios los métodos radiológicos cuando se quiere conocer la extensión del mismo o hay antecedente de cirugía previa (Mastoidectomía).
Epidemiología
En 1935 se registró en Tejas una epidemia de miasis por
Cochliomyia hominivorax, que afectó
más de un millón de animales vivos (5).
Se reportaron 55 sujetos con
la enfermedad pero la frecuencia
podría haber sido mayor (6).
En Chile se reportaron 8 casos de humanos
infestados en 1945.
En Curazao, durante la
epidemia de 1975 se presentaron 25 casos en humanos.
En Colombia existen informes de diferentes casos de miasis en distintos
órganos (7), pero sólo un estudio
analiza la experiencia de un tipo
específico de miasis a nivel de oído
y nasofaringe. Se presenta con
mayor frecuencia en la edad mediana y
avanzada, pero se puede observar a cualquier edad.
La letalidad es menor de 10% y
generalmente se observa por
lesiones a nivel de sistema nervioso central,
con la invasión de la
cavidad nasal a las meninges y parénquima
cerebral (8).
Vias de infestación
Existen dos vías de infestación para la miasis:
- Directa: donde la mosca adulta busca el hospedero como sucede con la Cochliomyia hominivorax y la mayoría de las especies específicas y semiespecíficas.
- Indirecta:
la mosca utiliza una relación no parasitaria como es el uso de hematófagos
-zancudos, moscas picadoras del ganado, garrapatas-
, hasta llegar al hospedero; este
fenómeno se llama foresis como sucede con el Dermatobia hominis (9).
En la forma de infestación directa,
la mosca posee órganos receptores los cuales
perciben con facilidad la emanación de las lesiones (flujo vaginal,
secreciones nasales, óticas
y oculares). La mosca es atraída
hacia la lesión en un proceso de pocos segundos y deja una cantidad
indeterminada de huevos que
eclosionan de inmediato e
inician la fase de infestación. Ésta
parte de la superficie a la profundidad mediante enzimas,
alimenándose en una forma continua de los productos de los tejidos
vivos, logrando mayor tamaño y
destrucción considerable del
tejido tanto superficial como profundo. Según Jorg (10),
no hay tejido que la detenga,
incluso puede
destruir cartílago hueso, a partir
de infestaciones superficiales.
TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser
hospitalario o ambulatorio dependiendo de la gravedad de infestación e
infección. Los métodos mecánicos
son necesarios para retirar las larvas
mediante pinza bajo visión microscópica;
es necesaria la anestesia
general debido al dolor que provoca su manipulación. Se describen técnicas como la oclusión del conducto
auditivo externo con tocino,
provocando la hipoxia de las larvas, obligando su salida
e inclusión en la grasa del mismo.
Otros elementos utilizados son el
agua oxigenada, el éter y
el cloroformo, buscando el efecto enunciado con la oclusión del tocino
(1-7). Se deben manejar
enfermedades de base tales como las
secreciones de
oído o nariz, rinitis atrófica o infecciones rinosinusales
purulentas, mediante el uso
de antibióticos específicos
en forma sistémica.
Desde hace varios años se ha extrapolado el uso de
medicamentos veterinarios,
para el manejo de esta patología. Estas sustancias pertenecen al grupo
de las ivermectinas, que se relacionan con los macrólidos, usados ampliamente
durante la práctica veterinaria en patologías originadas por artrópodos
y nemátodos además de su
uso en onchocerciasis y otras infestaciones ocacionadas por
endoparásitos y ectoparásitos teniendo
un efecto directo sobre la larva. Su uso más frecuente se ha hecho en
escabiosis de
difícil tratamiento, complicada
con el uso crónico de corticoides
como en la escabiosis noruega
(Jaramillo F. y colaborador) (11).
Otros estudios previos han
mostrado utilidad en escabiosis (12,13,14),
miasis (15), larva migrans cutánea (16,17) e incluso pediculosis humana
(18,19). Pero su indicación
absoluta es el control de la
oncocerciasis humana y la filariasis, responsable de la “ceguera del río”
(20).
En nuestro medio no existe presentación farmacológica para uso en humanos (Mectizan®
6 mg. por tableta). Existe la
presentación de la ivermectina a
dosis de 200 microgramos por
kilogramo en toma única, con resultados favorables en la muerte de las larvas y
su posterior retiro mediante medios
mecánicos (pinza de oído o succión). La
ivermectina tópica se utiliza, además, en el tratamiento de pediculosis
capitis, escabiosis y miasis. En el
Hospital Universitario del Valle se han tratado 16 pacientes
con el uso oral de la ivermectina a
dosis única de 200 mcg/Kg
ó 0,2cc/ por
cada 10 Kg y sin excederse de 2 cc,
resultando en curación completa de
los casos sin necesidad de recurrir a cirugías o
a procedimientos
de remoción de las larvas. Es
notoria la desaparición del dolor, en
las primeras 24 horas del inicio
del tratamiento.
Los efectos colaterales descritos son: cefalea, rash, mialgias, artralgias y dolor abdominal, los cuales ceden a los analgésicos comunes y a los antihistamínicos. No se recomienda su uso en mujeres embarazadas, ni en niños por debajo de los cinco años por no haberse establecido los perfiles de seguridad en este grupo.
HISTORIA CLÍNICA
Caso 1
Paciente de treinta y tres años, procedente del área
rural, con historia de enfermedad psiquiátrica y drogadicción (bazuco) con
varias hospitalizaciones. Dos meses
antes de la remisión de la clínica psiquiátrica, presenta otalgia,
edema del pabellón auricular y secreción fétida por oído derecho.
Como antecedentes, otorrea
ocasional desde la infancia con
tratamiento tópico de gotas
óticas.
En su sitio de hospitalización se revisó el conducto auditivo externo derecho, donde se encontró material purulento fétido que impedía observar las estructuras del oído medio. Por lo anterior se inició antibiótico sistémico y agua oxigenada en el conducto; se pudo observar la salida de larvas en abundante cantidad. Se remitió a Consulta Externa, donde bajo visión microscópica y aspirado, se retiró el material purulento y las larvas en cantidad aproximada de doce elementos parasitarios. Una vez revisado el manejo publicado en la revista de la Universidad de Antioquía por el Doctor Rafael Valderrama (1), se colocó tocino (grasa de cerdo) en el conducto auditivo externo cada seis horas (figura1); se continuó con el tratamiento médico sistémico, con los antibióticos y los analgésicos por diez días. Lo observado fue la adherencia de las larvas al tocino, lo cual permitió la limpieza completa del conducto auditivo y la observación de una perforación timpánica asociada a una otitis media crónica con mucositis y epitelitis severa. La evolución fue satisfactoria y con ausencia de secreción y dolor. El paciente continua en observación para posterior estudio y tratamiento quirúrgicos.
Caso 2
Paciente de 23 años, estudiante de área rural, con cuadro de otalgia, secreción fétida y salida de larvas por oído izquierdo de dos semanas de evolución, con intenso dolor que no cedió a los analgésicos indicados.
Figura 1. Grasa de
cerdo ocluyendo el canal auditivo
externo.
El paciente tenía
antecedente de
cirugía otológica en la infancia en forma bilateral por otitis media
colesteatomatosa. Bajo microscopio,
se aspiran las secreciones y se observan larvas
que asoman por una perforación
anterior e inferior del neotímpano
(figura 2). Se inician antibióticos
sistémicos además de gotas
óticas, por recomendación del departamento de parasitología de la
facultad de veterinaria de la Universidad de Caldas, además de los estudios del
Hospital Universitario del Valle.
Figura 2. Larva saliendo del
canal auditivo externo.
Se comienza con el uso de la ivermectina en dosis única, con mejoría de los síntomas y la muerte de las larvas en forma rápida. Los controles mostraron dominio completo de los síntomas con ausencias de los parásitos luego del tratamiento sistémico. El paciente fue intervenido posteriormente con una miringoplastia técnica por encima para el cierre de la perforación.
Caso 3
Paciente de 53 años,
quien asiste al servicio de urgencias
por dolor
facial, secreción por
fosa derecha de aspecto
purulento, edema hemifacial, además
de epistaxis. Como antecedentes
positivos presenta,
sinusitis crónica con manejo médico irregular. El paciente es
hospitalizado con diagnóstico de sinusitis
crónica agudizada
e inicia tratamiento con penicilina
cristalina y analgésicos por la presencia de epistaxis por
la fosa nasal anotada, le es
colocado tapón anterior.
Figura 1. Grasa de cerdo
ocluyendo el canal auditivo
externo.
A las 48 horas el médico tratante intenta el retiro del tapón, observando múltiples larvas sobre el mismo, por lo que solicita valoración por otorrinolaringología. En la evaluación se encuentra franco cuadro de edema hemifacial derecho y presencia de larvas sobre el tapón. Se retira éste y se practica endoscopia nasal, observándose incontables larvas en el meato medio, sobre secreciones sanguinolentas. Se inicia tratamiento con ivermectina en dosis única de 0,2 cc/10 Kg. con mejoría a las cuatro horas de los síntomas de dolor e inflamación y salida espontánea de las larvas, tanto por vía nasal como por rinofaringe, en número de 60 aproximadamente (figura 3). Se da salida con amoxicilina y lavados nasales con agua oxigenada al 50%. El control a los siete días del tratamiento mostró ausencia de síntomas de dolor e inflamación externa y bajo visión endoscópica, se evidenció la presencia de cuatro larvas muertas. Los controles clínicos y radiológicos posteriores, mostraron control de la enfermedad.
Correspondencia: Jorge Rafael Villamizar. Centro Médico El Castillo. Tel: 8859771. Manizales, Colombia. Correo Electrónico: Luchi@emtelsa.multi.net.co. Germán Pablo Sandoval. Centro Médico Ardila Lulle. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: gepablo@bucaramanga.ce.
ABSTRACT
Two
cases of miasis of the hearing half, secondary to processes chronic infectious
are presented managed with medication and instrumentation. Beside a case of
sinusitis managed medically. Based on the works of the University of the
Valle, the ivermectina begins in the second and third case,
with quick clinical answer. Some aspects of the illness are revised, of
necessary knowledge on the part of the otorrinolaringol and the general
practice.
Key
Words: Middle
Ear.
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