Calcioantagonistas en Urgencias Toxicológicas

María Luisa Cárdenas M.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades de los Calcioantagonistas:

Son fármacos bloqueadores de los canales de calcio y con actividad primordialmente vasodilatadora y antiarrítmica en el caso del verapamilo y diltiazem. Por ser uno de los grupos farmacológicos de mayor frecuencia de uso, los cuadros de sobredosis también son frecuentes aunque no se tenga un dato exacto.

Clasificación:

Los calcioantagonistas se pueden clasificar en dos grandes grupos:

I- Derivados dihidropiridínicos

_ Nifedipina
_ Isradipina
_ Nitrendipina
_ Amlodipino

II- Calcioantagonistas No Dihidropiridínicos

_ Verapamilo
_ Diltiazem

Este grupo farmacológico se caracteriza por tener un alto efecto de primer paso, por ligarse a las proteínas plasmáticas en una proporción mayor al 90% y por tener biotransformación hepática.

Mecanismo de Acción:

Los calcioantagonistas se caracterizan por unirse a un sitio específico en los canales de calcio tipo L los cuales son dominantes en la musculatura lisa vascular y en el corazón. El bloqueo que se hace a los canales opera desde el lado interno de la membrana, y es más eficaz cuando la membrana se encuentra en estado de despolarización.

Dosis Tóxica:

La toxicidad se incrementa especialmente en aquellos pacientes que están recibiendo calcioantagonistas de vida media prolongada o aquellos que tienen presentaciones farmacéuticas de liberación sostenida.

Tabla No. 35. Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de los calcioantagonistas

Manifestaciones Clínicas:

• ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: la hipotensión arterial y la depresión cardíaca manifestada con bradicardia, bloqueo AV de segundo o tercer grado e insuficiencia cardíaca congestiva son los síntomas y signos más frecuentes de la intoxicación. Este cuadro se puede ver agravado si el paciente está recibiendo concomitantemente betabloqueadores. La mortalidad de causa cardíaca se vio incrementada a causa del uso de Nifedipina de acción corta.

• ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS: Los dihidropiridínicos incrementan el intervalo PR; el bepridil puede prolongar el intervalo QT y puede causar arritmia ventricular.

• OTRAS ALTERACIONES: manifestaciones inespecíficas sobre sistema gastrointestinal como náusea, vómito; se pueden presentar alteraciones del balance hidroelectrolítico como la acidosis metabólica e hiperglicemia por inhibición de la liberación de insulina.

Diagnóstico:

El diagnóstico se fundamenta en la clínica y el antecedente farmacológico hallado en la anamnesis.

Laboratorio:

Se deben realizar análisis paraclínicos como electrolitos (sodio, cloro, potasio, calcio), glicemia, BUN, creatinina, gases arteriales y electrocardiograma.

Tratamiento:

Se recomienda seguir el manejo propuesto en el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicación son:

1. Medidas de Soporte y Emergencia

a. Mantener vía aérea permeable
b. Manejo sintomático para la hipotensión, bradiarritmias e hiperglucemia
c. Monitoreo de signos vitales permanente

2. Medidas para Disminuir Absorción

a. Lavado gástrico si son altas las dosis ingeridas
b. Administrar carbón activado
c. La hemodiálisis y la hemoperfusión no son efectivas para este tipo de intoxicación.

3. Fármacos Específicos

a. Cloruro de calcio al 10% 10 ml (0.1-0.2mL/kg) IV o Gluconato de calcio al 10% 20ml (0.3-0.4 ml/kg) IV repetir cada 5 – 10 minutos si es necesario.
b. Glucagon 3 – 10 mg IV en bolo, seguidos por una infusión de 1 – 5 mg/h. (ver tabla de antídotos).
c. Epinefrina infusión de 1 – 4 μg/min, según respuesta.
d. En caso de hipotensión causada por calcioantagonistas o bloqueadores beta adrenérgicos que no responde a terapia convencional se sugiere usar la terapia hiperinsulinemia-euglicemia:

– Insulina bolos de 0.5
– 1 U/kg, seguida de infusión de 0.5
– 1 U/kg/h acompañado de un bolo inicial de glucosa de 25 g o 50 ml de dextrosa al 50% si la glicemia es menor de 200 mg/dl.

El objetivo es mantener la glicemia en un rango de 100 – 200 mg/dl. Se deben monitorizar los niveles de glicemia cada 15 a 30 minutos durante las primeras 4 horas, y continuar cada hora mientras se mantenga la terapia y se recupere la tensión arterial. Se debe además monitorizar y corregir el potasio sérico.

GUÍA DE MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas Recomendadas:

1. DeWitt, C.R., Wakman, J. C. ”Pharmacology, pathophisiology and management of calcium channel blocker and beta blocker toxicity”. Toxicol Rev. 2004; 23(4): 223-238
2. Goodman G. y Gilman, G. Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 10ª Edición. McGraw- Hill, 2005
3. Katzung, B. Farmacología Clínica y Básica. México: Manual Moderno. Novena edición, 2005.
4. Opie, G. Fármacos en cardiología. México: McGraw-Hill, 2002.
5. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA: 5a Edition McGraw-Hill – Lange, 2007.