La Importancia de un adecuado Diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Mama

JOSE JOAQUIN CAICEDO MALLARINO 
CIRUJANO MASTOLOGO, CLINICA DE SENO DEL COUNTRY
PRESIDENTE ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MASTOLOGÍA
PRESIDENTE ASOCIACIÓN AMESE

El cáncer de seno o de mama es una enfermedad cada vez mas frecuente en nuestro medio y en el mundo entero. Afortunadamente también cada vez se diagnostican los casos de cáncer de seno más tempranamente. Eso permite , en conjunto con tratamientos que también han mejorado, un mayor control de la enfermedad.

La práctica del auto examen, que como su nombre lo indica, realizado por la misma mujer todos los meses después de la menstruación, o en caso de la menopausia ya establecida una vez al mes siempre en la misma fecha, permite un autoconocimiento de los senos, y pone en alerta sobre posibles cambios que sucedan en ellos, principalmente la aparición de nuevas masas o endurecimientos.

La mayoría de las masas en seno, son benignas, pero la aparición de nuevas debe al menos hacer consultar al médico para determinar su naturaleza; el auto examen de la mama ha sido desvirtuado en muchos países por el poco impacto que tiene sobre mortalidad. (Mira también: Introducción al Cáncer de Seno)

Claramente considero que en un país como el nuestro, en donde muchos de los tumores diagnosticados son grandes, el auto examen podría detectarlos en tamaños mas pequeños y esto influye en pronostico y tratamiento. Igualmente importante es la visita periódica al médico, y es la misma paciente la que debe exigir que se le practique un adecuado examen mamario.

La mamografía sigue siendo el principal método de diagnostico temprano del cáncer de seno; detecta cambios como microcalcificaciones, que aunque en la mayoría de casos se trata de lesiones benignas, existen algunas específicas que ameritan estudio con biopsia y pueden ser diagnosticados tumores en etapas muy tempranas ( carcinoma in situ). (Lee también: Mitos Acerca del Cáncer de Seno)

La ecografía es muy buena para detectar masas y diferenciar si se tratan de quistes ( llenos de agua ) o tumores sólidos; son estos últimos que siendo la mayoría benignos, siempre se deben tener en cuenta por la posibilidad de un tumor maligno.

Hay características clínicas y en las imágenes que permiten sospechar si una masita puede ser un tumor maligno o no, pero la biopsia es la única forma de comprobarlo. La ecografía de seno no reemplaza a la mamografía ( por ejemplo no ve las microcalcificaciones ), pero a su vez la mamografía no es perfecta, y en un seno con mucho tejido (seno denso), se requiere siempre de un complemento de una ecografía especializada de seno; considero que la ecografía mamaria debe ser siempre un complemento a la mamografía.

En casos especiales recurrimos a la Resonancia nuclear de seno, con medios de contraste especiales ( gadolìneo). En ocasiones aclara o contribuye al diagnóstico del cáncer de seno, y que requiere equipos sofisticados y un alto entrenamiento de radiólogos especialistas en mama.

Cada vez mas, afortunadamente el diagnóstico y sobre todo el tratamiento del cáncer de mama, se hace por especialistas que se llaman Mastólogos o Cirujanos Oncólogos, y esto permite un diagnóstico mas adecuado y temprano, y un tratamiento mas efectivo y menos radical

Pero como comentaba antes, la biopsia es el pilar para el diagnóstico definitivo del cáncer mamario. No solo se debe tomar una muestra adecuada, sino el proceso que se lleva a cabo desde la toma a la interpretación de la muestra, cambia muchas la condición de cada caso. (Lee también: Cáncer de Mama No es sinónimo de Muerte)

En la mayoría de las pacientes, se puede iniciar con una biopsia poco invasiva con agujas especiales, que se hacen por parte del Mastólogo si es palpable la lesión. O por parte del Radiólogo si solo se ve por imágenes.

En cualquier caso son procedimientos con anestesia local, que permiten obtener muestras del tumor que se llevan a análisis por parte de los Patólogos. Cada vez se necesita menos ir a Cirugía para hacer un diagnóstico de cáncer de seno; solo se reserva para aquellos casos en que no ha sido posible obtener muestras adecuadas o cuando después de ellas queden algunas dudas. El objetivo inicial es confirmar o descartar un cáncer de seno; pero esto ya no es suficiente.

Hoy en día consideramos absolutamente necesario además que nos informen que tipo de tumor es. Y sobretodo algo muy importante en la actualidad, que características biológicas tiene el tumor. Hoy sabemos que no todos los cánceres de mama son iguales, y de su correcta clasificación inicial , depende el tratamiento a seguir.

El la biopsia inicial cuando ya se confirme el diagnóstico de malignidad, y especialmente en los casos de tumor invasivo ( al tejido vecino) se deben solicitar unas pruebas especiales y sencillas, que el Patólogo obtiene con unas coloraciones especiales por un método que se llama inmuno-histoquìmica, y que no requieren una nueva muestra siempre y cuando hallan sido debidamente tomadas y procesadas.

Cerca de un 80 % de los tumores de mama expresan unos receptores que se denominan hormonales, y hay de 2 tipos. Unos para el estrógeno y otro para la progesterona ( ambas hormonas femeninas ), y que implican la dependencia hormonal que tiene el cáncer de esa paciente. Si están expresados en el tumor permiten tratamientos con medicamentos como el Tamoxifeno y los Inhibidores de Aromatasa. Medicamentos muy bien tolerados con pocos efectos secundarios.

Algunas veces acompañan y en ocasiones reemplazan a la misma Quimioterapia: realmente cada vez toman mas importancia. La otra medición que siempre se debe solicitar es otro receptor, el HER 2 neu, que se sobre expresa en un 20 a 25% de los casos.

Está presente en tumores mas agresivos de crecimiento mas rápido. Pero que afortunadamente tienen hoy en día un tratamiento específico con terapia biológica con un medicamente llamado trastuzumab, que ha cambiado el pronostico de estas pacientes.

Es un ejemplo claro de lo que llamamos terapia dirigida ( o terapia blanco ). Si la medición del HER 2 es dudosa, se puede confirmar con una prueba especial ( FISH )

Si en una muestra inicial no se solicitaron estos marcadores ( receptores hormonales y Her 2 ). Se pueden solicitar después en la misma muestra, o puede ser enviado el tejido a otro centro donde se pueda medir. Hoy en día no se debe aceptar un diagnóstico de cáncer de seno, sin que lo acompañen la medición de estos receptores por la importancia que tiene para el pronóstico y tratamiento de la enfermedad.

Existen en Colombia asociaciones de pacientes como AMESE ( apoyo a mujeres con enfermedades del seno) (www.amesecolombia.com); que están peleando por que sea obligatoria la medición de estos marcadores, que lo que realmente están mostrando es la biología de cada tumor.

El año pasado AMESE como parte de la celebración del mes de lucha contra el cáncer de mama en Octubre. Elevó un manifiesto popular con mas de 60.000 firmas; y algunos de los puntos expuestos eran precisamente la obligación que toda muestra de patología confirmada como cáncer de mama incluya estas pruebas.

No solo se necesita que se pidan las pruebas; hay que tener en cuenta que dependiendo de como se procesa el material de la biopsia puede cambiar el resultado. Por lo que se está trabajando para que estandaricen estos procesos.

La llamada terapia hormonal ( cuando se expresan receptores hormonales ); y la terapia Biológica con medicamentos como Trastuzumab ( cuando se sobre expresa el Her 2 ). Son muy importantes en el manejo sistémico de las pacientes con cáncer de seno, y han mejorado la sobrevida de las pacientes.

La quimioterapia siempre es necesaria cuando los receptores hormonales son negativos y cuando se expresa el Her 2 positivo. También acompaña a algunos casos con receptores hormonales positivos.

La quimioterapia es un tratamiento sistémico, es decir que cubre todo el organismo. Tiene una acción local sobre los tumores, y disminuye la posibilidad que un tumor desarrolle metástasis. Son unas drogas algunas inyectadas y otras en forma oral. No todas las pacientes la requieren. Si los Receptores hormonales ( RH ) salen negativos ( no se expresan ), se requiere administrar la Quimioterapia.

Si salen los RH positivos, son tumores mas dependientes de la parte hormonal. Existe una prueba hoy en día disponible en Colombia, que se llama Oncotype dx. Es una huella genética de cada tumor y nos ayuda a definir pronóstico de las pacientes.

También es útil para saber en qué casos se justifica o no la quimioterapia. Esta aprobada para casos con RH positivos, y ganglios negativos. Se está estudiando su aplicación en algunas pacientes con ganglios positivos

La terapia biológica incluye una serie de medicamentos nuevos que se llaman moléculas blancos, porque van dirigidas a determinados sitios para actuar contra el cáncer. Cada vez se utilizan mas, solas, o en combinación con quimioterapia u hormonoterapia

El tratamiento quirúrgico es cada vez menos radical. La cirugía conservadora se llama hoy Oncoplástica, es decir que combina tratamientos oncológico con un buen resultado estético. Los Mastólogos nos convertimos en verdaderos cirujanos Oncoplásticos cuando se requiere Mastectomía; ( extirpar todo el seno ) la reconstrucción mamaria siempre es una opción.

Técnicas como la disección del ganglio centinela ( ganglio que recibe la información del seno ); ha permitido en casos tempranos evitar un vaciamiento ganglionar de la axila.

La Radioterapia cada vez es mas localizada y produce menos efectos secundarios. Los equipos son cada vez mas modernos y específicos, y los efectos secundarios cada vez menores

El cáncer de seno es curable cuando se diagnostica a tiempo. Una adecuada clasificación del tumor con sus características biológicas conocidas desde el principio, permiten obtener el manejo mas adecuado y dirigido para cada paciente. El tratamiento es multi e interdisciplinario e idealmente debe hacerse por los especialistas.