Manejo Laparoscópico de Tumores Vesicales Invasivos a Musculo

Duque Manuel, Plazas Luis A. y Ceballos Lili.
Fundación Valle Del Lili. Cali – Colombia.

Resumen

Objetivo:

Mostrar la eficacia y seguridad de la cirugía laparoscopia de los tumores invasivos vesicales realizándoles cistoprostatectomia y/o histerocistectomia laparoscopica y derivaciones urinarias usando diferentes modalidades.

Materiales y métodos:

Se presentan 5 pacientes con historia de Cáncer de Células Transicionales de vejiga con compromiso muscular, los cuales previamente se les había practicado RTU de tumor vesical, y tomografía abdominal. La técnica quirúrgica fue transperitoneal usando 5 puertos, liberando inicialmente por el fondo de saco de Douglas, para posterior resección total. Se practica linfoadenectomia y se hace una incisión infraumbilical por donde se extrae la pieza quirúrgica y se practica la derivación pertinente.

Análisis:

Pacientes en edad promedio de 67 años, 4 hombres y 1 mujer. El tiempo quirúrgico fue 7 horas, el sangrado promedio fue 400cc, solo uno de ellos fue transfundido (Hb previa < 7 mg/dL).

El seguimiento promedio fue de 7 meses (Rango: 1 – 12), todos con tumores vesicales comprometiendo músculo, uno con uréter y otro con compromiso ganglionar, uno Cáncer Escamocelular de vejiga. A tres pacientes se le dejo asa ileal incontinente, uno ureterostomias cutáneas, uno con bolsa de Studer, un paciente con compromiso ganglionar y hematuria se intervino por sangrado, mínimo uso de analgésicos (uno requirió opiáceos). El promedio de hospitalización fue 9 días.

Las complicaciones tempranas incluyeron: íleo prolongado en 1 y drenaje superior a 5 días en 1, ulcera esofágicas en uno. Complicaciones tardías en dos pacientes estrechez de las anastomosis ureterales, infección urinaria en dos pacientes.

Conclusiones:

La combinación de laparoscopia y el agrandamiento de una de las heridas por donde se extrae la masa y se hace la derivación urinaria es una buena alternativa para el manejo de los tumores vesicales invasivos. El tiempo de hospitalización fue corto, con buen manejo del dolor y mínimo sangrado.

Summary

Objective:

To show to the effectiveness and security of the laparoscopic surgery of the bladder invasive tumors making cistoprostatectomy and/or histerocistectomy laparoscopic and urinary derivations to them using different modalities.

Materials and methods:

5 patients with history of transicional cancer cells appear of bladder with muscular invasion, which previously them had practiced RTU of bladder tumor, and abdominal TC. The surgical technique was transperitoneal using 5 ports, releasing initially by the Douglas sac, and later total resection. Linfadenectomy was made and an infraumbilical incision becomes to extract the surgical piece and the pertinent derivation was made.

Analysis:

Patients in age average of 67 years, 4 men and 1 woman. The surgical time was 7 hours, the bled average was 400cc, single one of them had blood transfusion (previous Hb < 7 mg/dL). The pursuit average was of 7 months (Rank: 1 – 12), all with bladder tumors jeopardizing muscle, one with ureter and another with ganglionar commitment, one escamocelular cancer of bladder.

Three patients had continent ileal derivation, one cutaneous ureterostomy, one with Studer derivation, a patient with ganglionary commitment and hematuria was taken part by bled, minimum use of analgesic (one patient required opiate) average of hospitalization was 9 days. The early complications included: a drainage and prolonged íleo superior to 5 days in one, ulcer esophagic in one. Delayed complications in two patients narrowness of the ureteral anastomosis and urinary infection in two patients.

Conclusions:

The combination of laparoscopic and the enlargement of one of the wounds by where the mass is extracted and the urinary derivation becomes is a good alternative for the handling of the invasive bladder tumors. The time of hospitalization was short, with good handling of the pain and bled was minimum.

Introducción

El manejo actual de los tumores vesicales invasivos a músculo es la cirugía radical. Tradicionalmente la cirugía abierta1,25 ha sido el pilar del tratamiento, con diferentes modalidades dependiendo del sexo, la edad, la condición del paciente, pero en la actualidad la laparoscopia está jugando un nuevo rol en las diferentes técnicas quirúrgicas.

Esta entidad no quedo ajena a los avances y en el futuro se puede convertir en el Gold Standard de tratamiento, gracias a los nuevos equipos que hace más segura y confiable este procedimiento, por las diferentes ventajas que la cirugía laparoscopia tiene, tales como menor dolor, menor estancia hospitalaria, menor sangrado, menor cantidad de adherencias y similar control tumoral.

El trabajo tiene como objetivo principal mostrar la eficacia y seguridad de la cirugía laparoscopia de los tumores invasivos vesicales realizándoles cistoprostatectomía y/o histerocistectomia laparoscópica y derivaciones15,18,26 urinarias usando diferentes modalidades.

Marco Teórico

La laparoscopia tiene una innumerable cantidad de aplicaciones. Como técnica mínimamente invasiva en urología fue iniciada al comienzo de los 90´s con la primera nefrectomía por laparoscopia realizada por Clayman28. Debemos de reconocer que la primera cistectomía publicada fue practicada por Parra8 en 1992 en una paciente con pancistitis producto de infección vesical, que se extrajo sin ninguna reconstrucción; en el mismo año Valdivia5 registra el modelo experimental en cerdos.

Similarmente Anderson6,7 también lo reporta en cerdos. Sanchez de Badajoz11 en 1995 reporta el caso de cistectomía radical y asa ileal incontinente. Por lo difícil de la técnica, principalmente por el sangrado, y el no contar con equipos que pudieran solucionar los inconvenientes de la misma para así poder reproducir fácilmente la técnica, son escasos los reportes al final de los 90´s, pero a partir allí, aumenta la publicación de experiencias.

Denewer12 fue el primero en hacer la cirugía en 1999 con posterior advenimiento de nuevos equipos más seguros y confiables. La laparoscopia se convertiría en la primera línea de tratamiento de los tumores vesicales invasivos a músculos en algunos centros.

Gill3 en el 2000 describe los primeros casos totalmente laparoscópicos.

Turk14 realiza 5 casos donde la cirugía intracorporea es completa y la extracción de la pieza quirúrgica es a través del recto y con uso del mismo recto para la bolsa continente o si es mujer a través de la vagina.

Se han hecho trabajos comparativos de la técnica abierta y laparoscópica donde Bassillote en el 2004 hace la comparación, encontrándose los mismos beneficios de las técnicas convencionales, la diferencia estuvo en que con la laparoscopia el tiempo de recuperación fue más rápido y los requerimientos de analgesia fueron menores.

Se reconocen varias técnicas las cuales van de la totalmente laparoscópica:

Con extracción del órgano por vía rectal14 o vaginal10,24,27, otro tipo es la que se les practica incisión para extraer la pieza quirúrgica y se efectúa la bolsa continente a través de esta misma incisión y la cirugía con técnica manoasistida20; cuando no se usa bolsa ortotópica continente4,16, las bolsas incontinentes o ureterostomías cutáneas se pueden realizarse.

En la actualidad se está afinando la técnica con la nueva tecnología robótica, pudiéndose hacer en forma más rápida y segura con tiempo promedio de cirugía similares a la técnica abierta, pero con complicaciones menores.

En los reportes donde el número de casos no es elevado podemos contar que las tasas de complicaciones son escasas, las que se presentan son más inherentes a la patología del paciente que a la misma técnica quirúrgica. También tenemos que tener en cuenta que son pocas las transfusiones practicadas, los tiempos operatorios son mayores a la abierta pero aceptables, pero posiblemente estos se reducirán cuando los diferentes equipos hagan más fácil y rápida la cirugía como en la actualidad está ocurriendo.

La técnica quirúrgica utilizada23 en el sexo masculino fue inicialmente colocar el paciente en decúbito supino con los brazos ajustados al tórax y abdomen, con extremidades inferiores abiertas, por el ombligo se pasa el primer trocar de 10 mm, colocando paraumbilical derecho (punto de Mac Burney´s) e izquierdo dos trócares más de 10 mm, otros dos trócares en las fosas iliacas de 5 mm. En posición de Tredelenburg forzado, se inicia incidiendo el fondo de saco de Douglas, hasta liberar las vesículas seminales, ligando y cortando los conductos deferentes.

Después de tener las vesículas seminales completamente sueltas se incide la fascia de Denonvilliers:

Identificando el recto y la cara posterior de la uretra prostática. Paso seguido se incide el peritoneo parietal entre los ligamentos umbilicales en forma de rombo encontrándose la cara anterior de la vejiga sobre el espacio de Retzius.

Se desciende la vejiga cortando los ligamentos umbilicales y se llega hasta la próstata en su cara anterior, se remueve la grasa peri prostática, identificada la fascia intrapelvica, se abre y se diseca lateralmente la próstata hasta llegar al borde de la uretra membranosa, se fulgura los ligamentos puboprostáticos con el Ligasure®, y se pasa punto en varias oportunidades sobre el paquete del complejo dorsal venoso del plexo de Santorini´s y se anuda.

Posteriormente se pasa a liberar la vejiga de sus paredes lateral llegando a los vasos hipogástricos ligándose con Ligasure®, una vez se visualizan los uréteres se reparan adecuadamente y se cortan cercanos a la vejiga, se continúa con el pedículo prostático, el cual se liga con Hemolock®. Se protegen los pedículos neurovasculares posteriores con abertura de la membrana periprostática y se desplaza con una torunda.

Se corta la uretra en la unión de la uretra prostática y la membranosa, se tracciona la sonda previa preservación del balón con colocación del Hemolock® en el asa de la sonda y así no permitir la salida de tumor por la uretra, dejando inflado el balón en la vejiga entonces se tracciona la sonda y se libera la próstata de sus adherencias dístales y posteriores, preservando así el paquete neurovascular posterior21, y dejando totalmente libre la vejiga y la próstata.

Con la pieza quirúrgica totalmente suelta, a continuación, se incide 7 cm infraumbilical por donde se extrae completa la pieza quirúrgica, y se le hace la bolsa continente, incontinente o ureterostomía cutánea.

Sobre la técnica femenina es similar a la masculina, pero en este caso se remueve la pieza por vagina extrayendo el útero y vejiga, al momento de abrir vagina es indispensable poner alguna obstrucción para que no permita la salida de CO2. La derivación es la que la paciente haya aceptado.

Metodología

El estudio es descriptivo, tipo reporte de casos. Entre los años 2004-2005 consultaron los pacientes de quienes se revisaron las historias clínicas que presentaron como diagnósticos tumores vesicales y se le practicó cistectomía radical. Se recolectaron los datos demográficos, clínicos y quirúrgicos pertinentes.

Resultados

Se trata de una revisión de la historia de 5 pacientes, 4 hombres y una mujer, con edades entre 65 y 70 años, promedio de 67 años, con historia previa de Cáncer de Células Transicionales de vejiga con compromiso muscular a los que previamente se les había practicado resección transuretral (RTU) de tumor vesical, la tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen no mostró tumor extravesical en 4. En la patología de los ganglios, 4 pacientes resultaron negativos.

El tiempo quirúrgico fue 7 horas en promedio (Rango 6-8 horas), sangrado promedio 400cc (rango 300-600cc), tan solo un paciente requirió transfusión (Hemoglobina previa < 7.7 mg/dL).

La analgesia se mantuvo durante 36 horas con acetaminofen oral y dipirona, solo un paciente requirió opiáceos durante un periodo mayor.

Los resultados de la patología confirmaron el diagnóstico de tumor maligno con invasión a músculo: uno presentaba Cáncer Escamocelular de vejiga con compromiso intraprostático, los otros 4 con Carcinoma de Células Transicionales de vejiga, uno tenía compromiso uréteral derecho, a otro paciente se encontró compromiso ganglionar previamente visto en la tomografía y se le practicó la cirugía por el sangrado vesical persistente.

El promedio de hospitalización fue 9 días (rango 5 – 16 días). Las complicaciones tempranas incluyeron: íleo prolongado en uno de ellos, drenaje superior a 5 días en uno, úlceras esofágicas con Hernia incisional que fue necesario corregirla tempranamente por lo sintomática.

En cuanto a las complicaciones tardías:

Dos pacientes tuvieron estrechez de las anastomosis ureterales, infección urinaria en dos pacientes (Ver figura 1). El seguimiento a largo plazo promedio fue 7 meses (rango 1 a 12 meses), a 3 pacientes se les dejo asa ileal incontinente tipo Bricker2,9,13,17, un paciente ureterostomía cutánea, y a un paciente se le practicó bolsa ileal continente tipo Studer19.

El paciente que se encuentra con asa ileal ortotópica4,16, actualmente está continente y eliminando en forma espontánea, sin erección a la fecha.

Ninguno de los pacientes hombres tiene erección en forma espontánea.

Discusión

La cirugía laparoscópica en urología es una opción terapéutica factible, eficiente y segura, que está en completa evolución. En el futuro jugará un papel preponderante, la selección del paciente en forma adecuada, con los equipos acordes, usando los nuevos selladores de vasos tipo Ligasure® nos han facilitado esta técnica.

La técnica convencional abierta comparada con la laparoscópica ha mostrado resultados similares en cuanto al control tumoral, tiempo quirúrgico, aunque los costos por los equipos pueden ser mayores. El paciente además se beneficia de tener una recuperación más rápida y el uso de analgésicos comunes requerido es por menos tiempo.

Como en toda técnica quirúrgica nueva, la innovación permanentemente se están realizando: en este caso usamos un nuevo truco no descrito en ninguna publicación que consiste en dejar la sonda uretral una vez se ha inflado el balón en la vejiga y ligado el tubo con Hemolock® que no permite desinflarse el balón con doble propósito, el de no permitir la salida de tumor si en alguno momento ha crecido en su interior debido que algunos pacientes tienen demora en practicarse la cirugía pero a su vez como un retractor para la disección posterior que lo encontró más versátil que usar un 6 puerto y sutura de la próstata para producir la tracción.

Sobre los casos presentados son una pequeña experiencia, pero en la literatura anglosajona no hay reportes de grupos con grandes casuísticas.

Ahora se está trabajando sobre hacerlo totalmente intracorporeo que pudiera ser el futuro cuando se tengan elementos de sutura mecánica absorbibles y de fácil uso y económicamente atractivo. Nuestros resultados son comparables en cuanto al tiempo quirúrgico y complicaciones a lo reportado en la literatura.

Tan solo el tiempo reforzará la importancia y el valor de estas nuevas técnicas:

En la medida en que se amplía su uso en la práctica médica y se superen las curvas de aprendizaje, dejando la técnica de cirugía abierta para contadas indicaciones donde sea imposible el abordaje laparoscópico.

Conclusiones

La combinación de laparoscopia y el agrandamiento de una de las heridas por donde se extrae la masa y se hace la derivación urinaria es una buena alternativa para el manejo de los tumores vesicales invasivos. El tiempo de hospitalización fue corto, con buen manejo del dolor y mínimo sangrado

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Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Marzo de 2006