Silva José Miguel (1), Figueroa Víctor Hugo (2) y Caicedo Juan Ignacio (2)
Jefe de la Unidad de Urología (1)
Residentes de Urología de 2° año (2)
Pontificia Universidad Javeriana, Hospital San Ignacio
Bogotá, D.C. – Colombia.
Resumen
Los autores presentan el caso de un paciente de 38 años con dolor abdominal en flanco derecho a quién luego de un complejo proceso diagnóstico que incluyó Urotac, ecografía de la arteria renal y Resonancia Magnética Nuclear se le realizó un diagnóstico de trombosis de la arteria renal, con atrofia renal secundaria e hipertensión de origen renovascular.
Summary (Thrombosis of the Renal Artery, in Order to Avoid a Late Diagnosis)
The authors present the case of a patient 38 years old with abdominal pain in the right side, whom after a complex diagnostic process which included Urotac, ecography of the renal arteries and Nuclear Magnetic Resonance, it was determined a diagnosis of thrombosis of the renal arteries, with secondary renal atrophy and hypertension of Reno vascular origin.
Objetivos
Resaltar los elementos semiológicos de la trombosis de la arteria renal, para aumentar el grado de sospecha diagnostica.
Caso Clínico
Paciente masculino de 38 años quien consulta a otra institución por dolor en flanco derecho irradiado a región lumbar derecha de intensidad 9/10 asociado a nauseas. Se inició manejo analgésico con impresión diagnóstica de urolitiasis.
Por mejoría clínica se maneja ambulatoriamente con analgésicos orales. 24 horas después consulta al Hospital San Ignacio por cuadro de fiebre de 39°C asociado a nuevo episodio de dolor. Antecedente de urolitiasis derecha diagnosticada hace 3 años con urografía excretora normal, al examen paciente hidratado, afebril, conciente, FC: 85xmin TA: 125/88 FR: 19xmin.
Abdomen blando, no dolor a la palpación, no masas, puño percusión derecha positiva. Se hospitaliza paciente con impresión diagnostica de infección urinaria complicada por urolitiasis derecha.
Se inicia manejo analgésico y antibiótico, se solicita Cuadro hemático con leucocitos de 11.700 N: 70% L: 18% Hb: 16 Hcto: 49%, parcial de orina con proteinuria de 25mg/dl, no hematuria, no infección urinaria, ECO renal con riñones normales, no dilatación, colelitiasis sin colecistitis.
Ante hallazgo de colelitiasis se decide solicitar valoración por cirugía general, quienes en conjunto con el servicio realizan UROTAC reportado como normal, creatinina de 1,9mg/dl, perfil hepático normal. Cirugía considera que el cuadro clínico puede ser compatible con apendicitis retrocecal y solicita TAC abdominal el cual muestra imagen compatible con píelonefritis aguda derecha, no dilatación del sistema pielocalicial, se descarta apendicitis.
El paciente persiste con igual sintomatología, no mejoría clínica:
Se revisan en conjunto con radiología imágenes diagnósticas y se sospecha por imagen en el TAC abdominal que puede corresponder a trombosis de la arteria renal. Se solicita ECO dopler de arteria renal que muestra trombosis parcial de la arteria renal vs estenosis.
Es valorado por el servicio de medicina interna quienes consideran que el paciente puede cursar con un síndrome antifosfolipidos. Por lo que inician estudios para confirmar esta patología. En este momento el paciente se vuelve asintomático por lo que se da salida y continua con sus estudios diagnóstico de forma ambulatoria.
Posteriormente al paciente se le descarta síndrome antifosfolipidos. Se torna hipertenso de difícil manejo médico. Se realiza RMN abdominal que muestra trombo en arteria renal derecha con atrofia renal secundaria. Mediciones de renina en vena renal compatibles con hipertensión de origen renovascular. Por lo que se decide programar para nefrectomía simple derecha.
Discusión
El diagnóstico de infarto renal, se facilita en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular que aumente el riesgo de embolia y enfermedades procoagulantes. Se encuentra más comúnmente comprometida la arteria renal izquierda por el ángulo agudo de esta sobre la aorta.1
En pacientes como el que presentamos anteriormente, el diagnóstico resulta mucho más difícil puesto que no tiene comorbilidad y que por la edad se deben descartar otras patologías como cólico renoureteral e infección.2
El apoyo con pruebas paraclínicas puede ayudar a dilucidar el diagnóstico y en otros casos como este, puede distanciarnos de lo que está sucediendo con el paciente, ya que no se encuentra dentro de los diagnostico diferenciales iniciales.3
Hay múltiples causas mencionadas en la literatura de obstrucción de la arteria renal que incluyen la edad, antecedente de trauma, síndrome antifosfolipidos, panarteritis nodosa, enfermedad vascular, arritmia cardiaca, esclerosis sistémica, cirugía aortica previa, iatrogenía, entre otras. Para nuestro paciente no encontramos ninguna asociación con las entidades anteriormente descritas hasta el momento en que fue evaluado el paciente y dado de alta.2-4
En este caso donde las condiciones mencionadas no estaban presentes se impone una gran agudeza clínica y juiciosa interpretación de las imágenes de ayuda diagnostica para diferenciar entre nefronia e infarto renal.
Conclusión
Presentamos un caso clínico de un paciente joven, sin comorbilidad asociada, con dolor agudo en flanco derecho y fiebre. A quien, por medio de un TAC abdominal contrastado, se confirma trombosis de la arteria renal. Encontramos retraso en el diagnóstico de la enfermedad por falta de sospecha clínica.
Bibliografía
- 1. Journal of Emergency Medicine, Acute Renal Vascular Occlusion: An Uncommon Mimic 1993. 11 (66): 691-700.
- 2. Journal of Internal Medicine, A Young Man with A Renal Colic, 2003. 254 (6): 605-608.
- 3. Archivos Españoles De Urología, Embolismo En La Arteria Renal, 1995. 48 (6): 569-578.
- 4. BJUI, Renal Artery Occlusion, 2001. 87, 9-12
Enviado para publicación: junio de 2005
Aceptado para publicación: marzo de 2006
