Reporte de Caso: Seminoma Gigante

Silva José Miguel (1) y Riveros Silvia (2).
Profesor Asociado de Urología Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio (1).
Residente de urología I año. Pontificia Universidad Javeriana. Unidad de Urología, Hospital Universitario San Ignacio (2).
Bogotá, D.C. – Colombia

Resumen

Los autores desean reportar el caso inusual de un paciente con tumor testicular tipo seminoma puro de grandes dimensiones que se presentó en el Hospital San Ignacio de Bogotá y su manejo posterior con cirugía y radioterapia adyuvante.

Summary (Giant Seminoma)

The authors would like to report an unusual case of a patient with a pure seminoma type testicular tumour of huge dimensions at the San Ignacio Hospital in Bogotá and its posterior management with surgery and radiotherapy.

Introducción

La forma más común de presentación clínica de los tumores de células germinales seminomatosos. Es el crecimiento no doloroso del testículo. Únicamente un 10% de los pacientes debutan con dolor. Debido a hemorragia o infarto tumoral y un menor porcentaje con síntomas secundarios a lesiones metastásicas.

El auto examen y la educación a los pacientes juegan un rol importante su diagnóstico y este en grado de progresión de la enfermedad al momento de la orquidectomía.

Objetivo

Reportar un caso inusual de un tumor testicular tipo seminoma puro de dimensiones extraordinarias que representó un reto para el urólogo en el momento de definir el abordaje quirúrgico y el estadiaje para instaurar adyuvancia y establecer el pronóstico del paciente.

Materiales y Métodos

Se realizó la revisión de la literatura en las bases de datos Medline, Ovid y Lilac, con los términos: Testicular Tumor, Seminoma y Giant.

Presentación del Caso

Un hombre de 38 años consulta al servicio de urgencias de nuestra institución refiriendo 2 años de evolución de crecimiento progresivo del tamaño del hemiescroto izquierdo. En las últimas horas asociado a intenso dolor.

El examen físico evidenciaba importante aumento de tamaño escrotal. Con áreas de necrosis, sangrado fétido e induración de la región inguinal ipsilateral. No era posible identificar el testículo o epidídimo y el cordón se palpaba pétreo (Figura. 1).

La ecografía evidenciaba una masa a expensas de testículo izquierdo, con múltiples cavidades, sin líquido libre y el testículo derecho atrófico, con microcalcificaciones. La alfafetoproteína, gonadotropina coriónica y deshidrogenasa láctica se encontraban en 1.16 UI/ML, 23.6 MU/ML y 5250 UI/L respectivamente. La radiografía del tórax no evidenciaba compromiso metastásico y la tomografía abdominal mostraba un ganglio paraaortico izquierdo menor de 2 cm.

Con la impresión diagnóstica de malignidad y ante la evidencia de invasión escrotal, se decide llevar al paciente a hemiescrotectomía izquierda, resecándose 2 masas, la primera de 20 x 10 x 11 cm y la segunda de 17x 7 x 6 cm, con un peso total de 1.500 gramos.

La patología reportó un seminoma puro, con invasión desde la túnica albugínea hasta la piel del escroto. Invasión venosa y linfática presentes, sin ser posible identificar parénquima testicular sano, epidídimo o cordón espermático. Con bordes de resección difusamente comprometidos (Figura 2). Se decidió iniciar adyuvancia con radioterapia paraaortica e inguinoescrotal.

Discusión

Se trata de una presentación inusual de un seminoma, que según los criterios clínicos, paraclínicos e histopatológicos se estadificó como T4N1M0, estadio IIA a pesar de su gran tamaño. El compromiso ganglionar es directamente proporcional al tiempo de evolución y sigue el patrón de diseminación típico de los seminomas.

Normalmente el abordaje quirúrgico de este tipo de tumores se realiza por vía inguinal, pero en este caso. Teniendo en cuenta el indiscutible compromiso del escroto y el tamaño de la masa. Se resecó la lesión mediante una incisión oblicua inguino escrotal que permitió la disección de la masa y la región inguinal comprometida. La sobrevida libre de enfermedad de este paciente con la adyuvancia propuesta es del 92 al 94% para los próximos 5 años.

Existen 2 reportes de caso en la literatura que mencionan la necesidad de abordajes diferentes para la orquidectomía en casos de seminomas gigantes1. Uno de ellos describe la técnica con 2 incisiones: la primera inguinal que permite la ligadura temprana del cordón y la segunda escrotal, con el fin de resecar el tumor de gran tamaño.

El otro caso reporta un abordaje idéntico al utilizado en este caso, resultando la técnica ideal para resecar una masa de tales dimensiones.

Los tumores seminomatosos no se caracterizan por su gran tamaño, encontrándose en la literatura únicamente 7 reportes de casos de tumores con estas características. 2 de los casos se presentan en pacientes con anomalías de la diferenciación sexual2,3 y 4 en pacientes japoneses, reportes que hacen referencia a la utilidad de quimioterapia neoadyuvante4,5. No existe ningún reporte de un caso similar en Latinoamérica, siendo este, para nuestro conocimiento el de mayor tamaño reportado en nuestra literatura.

Conclusión

La presentación de este caso propone la importancia del papel del paciente en el auto examen testicular y la concientización de la población masculina respecto a esta enfermedad. Además, genera un reto para el urólogo en el momento de escoger una técnica quirúrgica diferente a la establecida. Para el grupo interdisciplinario de oncología y radioterapia al estatificar un tumor de características inusuales para definir manejo adyuvante y pronóstico.

Finalmente, a pesar de la estatificación clínica del tumor. Se decidió iniciar quimioterapia simultánea a la radioterapia. Con lo cual el paciente ha evolucionado de manera satisfactoria.

Bibliografía

• 1. Surgical approach of giant testicular cancer. Case report and literature review. Al-Assiri M, Kevin Z, Binsaleh S, Chan PT. Department of Urology, Royal Victoria Hospital, McGill University Health Centre, 687 Pine West, Montreal, Quebec H3A 1A1, Canada.
• 2. Huge seminoma developed in a patient with testicular feminization. Nojima M, Taguchi T, Ando Y, Musha Y, Kobayashi Y, Ikeda N, Itoh S, Ishi K, Yoshida K. Department of Obstetrics and Gynecology, Juntendo University, Juntendo Urayasu Hospital, Chiba, Japan.
• 3. Giant seminoma in a patient with 5 alpha-reductase type 2 deficiency. Sasaki G, Nakagawa K, Hashiguchi A, Hasegawa T, Ogata T, Murai M. Department of Pediatrics, Keio University School of Medicine, Tokyo, Japan.
• 4. Two cases of giant testicular tumor with widespread extension to the spermatic cord: usefulness of upfront chemotherapy Kin T, Kitsukawa S, Shishido T, Maeda Y, Izutani T, Yonese J, Fukui I. Department of Urology, Cancer Institute Hospital.
• 5. Fear of risks of cure in the treatment of a giant germ cell tumour. A case report. Pannek J, Pastor J, Haupt G, Voigtmann R, Senge T. Department of Urology, Marienhospital Herne, Ruhr University Bochum, Germany.
• 6. Giant seminoma of the left testis: a case report Saiko Y, Suzuki A, Saito I, Soejima K. Department of Urology, Tokyo Kyohsai Hospital.

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Enviado para publicación: Junio de 2005
Recibido para publicación: Marzo de 2006