Resultados en el estudio de Infertilidad

Se analizaron un total de 305 historias de hombres en estudio de infertilidad, que consultaron a la clínica Profamilia de Medellín.

La edad de los pacientes que consultaron por infertilidad fue en promedio de 31 años, encontrando un punto máximo en 61 años y mínimo 19 años.

De forma semejante la edad de la pareja al momento de la consulta por infertilidad fue en mayor rango de 19 a 25 años de 33.4% y de 16-30 años de 38% (tabla 1).

Al momento de la consulta el tiempo de convivencia de la pareja fue en promedio de 3 años con un rango de convivencia más frecuente entre 1-2 años al momento de consultar, en este periodo de convivencia encontramos que 65.8% de pacientes no usaron ningún método anticonceptivo. Las parejas que emplearon algún método anticonceptivo lo hicieron en su gran mayoría con ACOS. Estos fueron usados del total de población en un 33.4% (tabla 3 y 4).

Al indagar sobre el tiempo de coito no protegido, encontramos que la mayoría llevaban de 1 a 4 años (79.2 %) (tabla 5) antes de consultar y de estos solo 7.5% tuvieron embarazos anteriores con esta pareja. Otro porcentaje similar 7.6% tuvieron embarazos anteriores con otras parejas. (Figura 1)

Llama la atención que el diagnóstico de la pareja al momento de la consulta fue normal en 91.5%. (Figura 2) En cambio en la búsqueda de un factor de riesgo masculino encontramos que 44,3% de los pacientes tenían un antecedente personal de patología relacionada directa o indirectamente con infertilidad.

Solo cuatro pacientes tuvieron criptorquidia, 4 antecedente de varicocelectomia y 12 pacientes tenían historia de corrección de hernias inguinales. (tabla 6 a 10)

 

Cifras elevadas de pacientes con antecedente toxicológico fueron observadas encontrando que 39.9 % eran fumadores activos y 35.7 de pacientes tenían consumo de alcohol en grado importante.

La patología más prevalente fue el varicocele así: 44.3 % tenían Varicocele diagnosticado en el examen físico al momento de la consulta, de estos 32% tenían varicocele izquierdo, 10,8 % bilateral y 1.3% derecho.

Los quistes de epidídimo se encontraron en un 2,3% de los pacientes con infertilidad, de los cuales el 100% se encontraron en la cabeza del epidídimo lo que nos permite concluir que probablemente estos no eran un factor etiológico de la infertilidad en esta población.

Cuando se analiza los hallazgos al examen físico encontramos que un alto porcentaje de pacientes no tenían alteraciones a nivel testicular o en el deferente. Es así como en un 75%-88,5% no se encontraron anormalidades en el tamaño testicular (en el testículo izquierdo y derecho respectivamente).

Los quistes de epidídimo se encontraron en un 2,3% de los pacientes con infertilidad, de los cuales el 100% se encontraron en la cabeza del epidídimo lo que nos permite concluir que probablemente estos no eran un factor etiológico de la infertilidad en esta población. (tabla 10)

Cuando se analiza los hallazgos al examen físico encontramos que un alto porcentaje de pacientes no tenían alteraciones a nivel testicular o en el deferente.

Es así como en un 75% – 88,5% no se encontraron anormalidades en el tamaño testicular (en el testículo izquierdo y derecho respectivamente). (Tabla 11, 12) Es de notar que las alteraciones en el tamaño testicular se presentaron con mayor frecuencia en el testículo izquierdo, probablemente por el mayor porcentaje de varicoceles y cirugías a nivel del cordón testicular que se presentaron a este lado. Se encontraron testículos atróficos en un 14,1% y 5, 9% en el lado izquierdo y derecho.

 

La ausencia testicular en un solo lado se presentó en 6 casos (Tabla 11, 12) Los deferentes se encontraron normales a nivel bilateral en el 100% de los pacientes.

Esto nos muestra como un porcentaje muy pequeño de pacientes con infertilidad se les encontró hallazgos que pueden estar relacionados con la etiología de su infertilidad al examen físico, siendo el varicocele el hallazgo al examen físico más frecuente.

Solo en 6 casos se pudo revisar el resultado de la ecografía testicular para confirmar el varicocele encontrado al examen físico, esto muestra el alto porcentaje de pacientes con infertilidad que desertan de la consulta de infertilidad.

En un caso no se logró recolectar la información sobre las alteraciones encontradas en el tamaño testicular al examen físico. De los pacientes que no presentaban varicocele se encontró en un 71% de los pacientes unos testículos normales, en el 18,2% un testículo izquierdo atrófico que esto contrasta con un 8,2% de los pacientes con varicocele izquierdo al examen físico, en un 9,4% de los pacientes sin varicocele se encontró un testículo hipotrófico comparado con el 12,3% de los pacientes con varicocele y testículo hipotrófico, no encontrando en este estudio una correlación en el cambio del tamaño testicular con el varicocele. Lo mismo ocurrió cuando el varicocele se encontraba bilateralmente en una frecuencia de 81,8% no se halló en el testículo izquierdo alteraciones al examen físico.

Cuando se analizó la relación del varicocele con las alteraciones en el movimiento, se encontró que en un 82,9 % de los pacientes sin varicocele tenían una movilidad anormal, es decir que no estaba explicada por este factor etiológico.

Y en un 82,2 % de los pacientes con varicocele unilateral o bilateral presentaron astenozoospermia, la cual podría estar explicada por este factor (varicocele). Esto quiere decir que el varicocele no es el único factor etiológico que podría explicar las alteraciones en el movimiento, a pesar de haber encontrado una correlación entre varicocele y astenozoospermia.

Los parámetros de normalidad del semen se definieron en base al manual de laboratorio realizado por WHO.1

Se encontró oligospermia solamente en el 23,6% de los casos, la cual fue definida como menor de 2 ml.

La concentración fue definida como normal cuando era igual o mayor a 20 millones, azoospermico con una concentración de 0. En este estudio un 16, 4 % de los pacientes eran azoospermicos, y oligozoospermicos en un 18,8%.

Las alteraciones en el movimiento definidas como un porcentaje inferior al 25% en A (Movimiento lineal-rápido) o en el movimiento B (movilidad progresiva lenta) o inferior a 50% en la sumatoria de A, B. (A+B), se presentó en un porcentaje de 72,13%. luego de excluir los pacientes con azoospermia (16,01%). Al analizar los pacientes con una anormalidad en A+B únicamente se encontró una astenozooospermia en el 68,8%.

La viabilidad definida como el porcentaje de espermatozoides vivos, definida como normal cuando se encuentra un porcentaje mayor del 50% en la muestra de semen. En nuestro estudio se presentó una viabilidad anormal en el 38% del semen de los pacientes.

Normalidad:

Definida como más del 30% de espermatozoides normales en la muestra de semen. En nuestro estudio el 28,6% de los pacientes tenían teratozoospermia.

En un 79% de los pacientes no se encontraron alteraciones en el número de células blancas en el espermograma. Definido como menor de un millón.

La mayoría de los pacientes en nuestra población tienen en más de la mitad de los casos normalidad en los parámetros de concentración, morfología, vitalidad. Y solo en el movimiento encontramos un porcentaje de 15% con una alteración en el movimiento.

Como es conocido los pacientes que tienen una alteración en el volumen seminal, en la producción de espermatozoides tienen alteradas concomitantemente la movilidad y normalidad; En este estudio un 65, 2% tuvieron la movilidad y el volumen del semen anormales concomitantemente.

Análisis

Aunque la edad masculina no ha sido demostrada como factor de riesgo para infertilidad, es conocido en los estudios de fertilización in vitro que la edad avanzada en el hombre disminuye el porcentaje de éxito y aumenta el riesgo de anormalidades genéticas, esto concuerda con lo encontrado en nuestro estudio en el cual se observa que el mayor porcentaje de pacientes esta entre 25 y 39 años, es decir que no hay asociación de infertilidad con edad avanzada1.

Los índices de fertilidad tienen su pico máximo tanto en la mujer como en el hombre a los 24 años.

La edad de la pareja es uno de los parámetros más importantes en el diagnóstico de disfunción ovárica y como resultado del índice de infertilidad. Este índice comienza a declinar luego de los 35 años. Los resultados encontrados en este estudio no concuerdan con lo relatado en la literatura debido a que el porcentaje de pacientes por encima de los 35 años fue solo de 9.2%

En un 8,5% se encontró infertilidad debida a ambos miembros de la pareja, probablemente esta cifra es inferior a la relatada en la literatura (de un 30%) por el sesgo que puede tener este estudio al no encontrar un diagnóstico definitivo en las parejas de algunos pacientes.

En la literatura es resaltada la importancia de indagar métodos de anticoncepción usados en el pasado de la pareja infértil, pero no se encuentra una relación causal directa de estos con la infertilidad.3 Más de la mitad de nuestra población no utilizo ningún método anticoncepción.

El tiempo de coitos no protegidos en nuestra población tuvo una mayor frecuencia entre 1 y 4 años.

Este dato fue analizado por la importancia descrita en la literatura dada a este parámetro como factor predictor independiente de tasa de embarazos incluso por encima de la calidad del semen2.

Se indagó sobre antecedentes de embarazos previos con la misma o diferente pareja, encontrando que la mayoría de los pacientes (84%) no tenían embarazos previos. Estos datos son señalados como de gran importancia por diferentes autores dentro de la historia clínica del paciente con infertilidad.1,6

La asociación entre testículos mal descendidos e infertilidad ha sido conocida por largo tiempo. El mecanismo causal no ha sido bien entendido, se cree que podría deberse a: disminución de las espermatogonias por tubulo, hipogonadismo hipogonadotrofico, inducción de anticuerpos antiespermatozoides y malformaciones epididimarias. En el análisis del semen del paciente con testículo maldescendido unilateral se encuentra en un 50-70% azoospermia y oligozoospermia; en contraste con los casos bilaterales en los que el índice de infertilidad puede ser hasta 100%7.

Estos datos concuerdan con la frecuencia de oligozooespermia encontrada en los cuatro pacientes criptorquidicos de nuestra población.

La literatura reporta que solo el 10% de los pacientes con parotiditis con orquitis pospuberal tienen asociado daño testicular severo. Esto concuerda con los datos obtenidos en este estudio en el que la frecuencia de pacientes con este posible factor etiológico fue muy baja, hallándose en solo 1,3%.

Los antecedentes quirúrgicos a nivel del cordón testicular son factores de riesgo reconocidos en infertilidad, por la posibilidad de daño del deferente o de la irrigación tanto a nivel del deferente como del testículo, lo que podría llevar al desarrollo de anticuerpos antiespermatoziodes. En este estudio solo se encontró como posible factor de riesgo en infertilidad la herniorrafia en doce pacientes.

Las alteraciones en el examen físico a nivel del testículo pueden ser divididas en alteraciones en el tamaño o en su ausencia.

La infertilidad producida por la anorquia requiere que sea bilateral y esta responde a 1,4% de las causas de infertilidad. En nuestro estudio se encontraron en 6 pacientes anorquia únicamente unilateral, que probablemente no explica esta como la causa de la infertilidad.

Una disminución en el tamaño testicular está asociada con alteración en la espermatogenesis, y esto se explica por una atrofia del epitelio germinal.9 En nuestra población en un porcentaje muy bajo de pacientes se podría explicar la infertilidad por una alteración en el tamaño (entre un 75-88% de los pacientes tienen testículos de tamaño normal).

Los testículos son afectados en los alcohólicos crónicos, demostrándose en ellos atrofia testicular e histológicamente disminución del número de células germinales y fibrosis peritubular; hormonalmente se encuentra una disminución de la testosterona libre. En los pacientes con ingesta aguda no alcohólicos se produce una disminución en los niveles de testosterona posterior a la ingesta sin demostrar disminución en el conteo espermático y en la movilidad. En este estudio un 35.7% de pacientes se podría relacionar el alcoholismo como un factor de riesgo para la infertilidad, aunque es de anotar que no se indago sobre la cantidad y frecuencia ad alcohol tomada por estos pacientes para catalogarlos como alcohólico o consumidores ocasionales. 3,9

Por las características de este estudio no se puede predecir la asociación directa entre tabaquismo e infertilidad, sin embargo:

Encontramos que más de la mitad de los pacientes no tienen este posible factor de riesgo (60.7%). Los estudios hasta la fecha son contradictorios en establecer o no esta asociación, es así como algunos estudios muestran disminución del volumen seminal y mayores índices de teratozoospermia en fumadores comparado con otros estudios en los que no se ha encontrado alguna correlación3,9.

El varicocele es encontrado en un 30% de los pacientes con infertilidad según la literatura, siendo multifactorial y produciendo alteraciones en el movimiento en un 90% de los pacientes, en la concentración en el 65% y un aumento en el porcentaje de teratozoospermia. Siendo el varicocele la causa de infertilidad más común susceptible de corrección quirúrgica.4 En nuestra serie se encontró el varicocele en el 44, 3%, de los cuales un 82,2% tenían astenozoospermia lo cual es similar a lo reportado en la literatura.

La obstrucción ductal es encontrada en aproximadamente el 7% de los pacientes infértiles la cual puede ser adquirida o congénita (la ausencia congénita de los deferentes es una causa poco común de infertilidad)3. Esto se correlaciona con los datos de este estudio en el cual no se encontraron anormalidades en los deferentes que pudieran explicar la infertilidad.

Factores como infecciones, abstinencia prolongada, anticuerpos antiespermatozoides, obstrucción parcial del deferente, el varicocele y causas idiopàticas podrían explicar la alteración en el movimiento como causa de la infertilidad. En nuestro estudio en un porcentaje muy alto se encontró alteraciones en el movimiento, en un 66,8%; pero asimismo que en esta alteración una causa reconocible no era encontrada en un porcentaje muy alto de los pacientes (82,9%).

La azoospermia es encontrada en el 8% de los pacientes como anormalidad aislada en el análisis del semen; esta puede ser debida a una alteración en la producción de espermatozoides o por obstrucción en la vía espermática.

En este estudio se encontró un elevado número de pacientes con esta alteración (16%), aproximadamente el doble de lo encontrado en la literatura.

Las alteraciones en la concentración son asociadas con alteraciones en la movilidad y en la normalidad. Esta alteración ha incrementado en los últimos años, probablemente por los efectos adversos del medio ambiente. 4 Estos datos se correlacionan con lo encontrado en este estudio en el cual en un 18% se presentó alteraciones en la concentración.

El significado de la leucocitospermia es controvertido, pero es reconocido hasta el momento que un número elevado de células blancas en el semen (mayor de un millón) es un factor etiológico. En este estudio se encontró pioespermia en los pacientes con tabaquismo, esto se correlaciona con la literatura, la cual muestra un aumento de esta con el tabaquismo8,10.

Conclusiones

• • La edad tanto del hombre como en la pareja no estuvieron en los rangos reportados en la literatura como de mayor riesgo de infertilidad.
  • En un porcentaje de 8,5% se encontró asociado el factor femenino y masculino como causa de la infertilidad.
  • La mayoría de los pacientes (92%) no han tenido antecedentes de embarazo previo con esa pareja o con otra diferente.
  • La mayoría de pacientes que consultan a la clínica de Profamilia de Medellín esperan 2 o más años antes de consultar, el 79 % llevaban entre 1- 4 años de coitos no protegidos.
  • Factores etiológicos como la criptorquidia, varicocelectomia, prostatitis con orquitis bilateral o herniorrafia, se hallaron en un porcentaje muy bajo
  • En un alto porcentaje de los pacientes no se encontró factores etiológicos que produzcan la infertilidad y probablemente un factor idiopático sea lo más prevalente.
  • No se encontraron anormalidades al examen físico en los deferentes y epidídimos que podrían ser factores etiológicos de la infertilidad y la mayoría de pacientes no tenían anormalidades a nivel testicular en el examen físico.
  • Se presenta un alto índice de deserción de pacientes en la consulta de infertilidad y esto está demostrado por el porcentaje tan pequeño de pacientes sin ecografía testicular y varicocele, la cual fue ordenada.
  • No hay una correlación en esta población de varicocele con alteraciones en el tamaño testicular, es decir el varicocele no influenció un testículo con tamaño anormal. Pero si se encontró una correlación entre la anormalidad en el movimiento espermático y los pacientes con varicocele.
  • Un alto porcentaje (82%) tiene alteraciones en el movimiento espermático sin un factor etiológico conocido.

  • La mayoría de los pacientes no tenían alteraciones en los siguientes parámetros del espermograma volumen (76,4%), concentración (64,8%), morfología (71,4%), vitalidad (62%).

  • En un porcentaje de un 15,1% tenían normalidad tanto en el movimiento de los espermatozoides como en los otros parámetros del espermograma, sin hallar una causa de infertilidad en la pareja.
  • Existe una correlación de anormalidad de los espermatozoides definida como cualquier alteración en el movimiento rápido progresivo o progresivo lento o la suma de estos dos parámetros vs cuando se toma sola la suma de estos dos parámetros en un 68% de los pacientes

Bibliografía

• 1. VAN AHLEN; HEERTLE. DISORDERS OF SPERM DEPOSITION. NIESCHLAG, E; BEHRE, H M. Andrology. Male reproductive health and dysfunction. Edition 2nd.
• 2. WEIDNER, GM; COLPI; HIEGEREEVE; POPP, HL; POMEROL, JM. European Urology. 42 (2002) 313- 322.
• 3. SIGMAN, MARC; STUART, S. Male infertility. WALSH; RETICK; VAUGHAN. Campbell¨s Urology. Octava edicción.
• 4. DE LOS RIOS OSORIO, J. Infertilidad. DE LOS RIOS OSORIO, J; DE LOS RIOS, S. Cirugía – Urología. Primera edición. 2005.
• 5. SADEGHI, H; OATES, R. Male reproductive disfunction. SIROKY, M. Manual of Urology. Diagnosis and therapy. Segunda edición.
• 6. LIPSHULTZ, L; HOWARDS, S. Infertility in the male. Tercera edición. Mosby – year book. 1997.
• 7. LEISSNER, J; FILIPUS, D; WOLF, HK. The undescent testis: consideration and impact on fertility. Br J. Urol. 1999; 885- 892.
• 8. LIPSHULTZ, L; Male infertility: Etiology, investigation and treatment. Human reproduction. 1999. 249-256.
• 9. KIM, E; LIPSHULTZ, L. Male infertility. GILLENWATTER; GRAYHACK; HORWARDS. Adult and pediatric Urology.Cuarta edición; 2002. 1683- 1758.