Gómez Felipe (1), Caicedo Juan Ignacio (2) y Fernández de Castro Carlos (3)
Jefe de sección de Urología, Fundación Santa Fe de Bogotá (1)
Residente II Pontificia Universidad Javeriana (2)
Residente II Universidad del Bosque (3)
Bogotá, D.C. – Colombia
Resumen
Los autores presentan el caso de un paciente diabético de 67 años, sometido a ablación prostática con etanol por su alto riesgo para otras opciones quirúrgicas. Y que presentó como complicación tardía una prostatitis enfisematosa y un absceso intratesticular.
Summary (Enfisematosus Prostatitis Posterior to Prostate Alcoholization)
The authors present a case of a 67 years old diabetic patient submitted to a prostate ablation with ethanol because of its high risk to other surgical options, and who presented as late complication a enfisematosus prostatitis, and an intra-testicular abscess.
Introducción
En pacientes con hipertrofia prostática benigna (HPB) y obstrucción del trato urinario inferior que presentan un alto riesgo quirúrgico. El uso de diferentes terapias mínimamente invasivas. Tales como la ablación prostática con etanol. Son una alternativa válida al tratamiento quirúrgico convencional. Ya que estas opciones. Aunque menos eficientes que la cirugía, ofrecen en principio un menor riesgo para el paciente.
La prostatitis aguda bacteriana es una entidad frecuente. Esta se hace manifiesta bien por la elevación del Antígeno Prostático Específico PSA y/o por la presencia de síntomas infecciosos del tracto urinario inferior. En la actualidad. El manejo antibiótico es el tratamiento de esta enfermedad.
En los últimos años las bacterias causantes de la prostatitis suelen ser las enterobactereas gram negativas. Las mismas encontradas en la infección del tracto urinario. Actualmente las complicaciones de la prostatitis son infrecuentes, y de presentarse se asocian a patologías concomitantes como son la diabetes o síndromes de inmunosupresion.
La presentación de una prostatitis enfisematosa abscedada es en extremo inusual, y los casos reportados en la literatura se han descrito en pacientes diabéticos.
Presentamos el caso de un paciente diabético, que fue sometido a ablación prostática con etanol debido a su alto riesgo quirúrgico. Y que presento como complicación tardía una prostatitis enfisematosa concomitantemente con la presencia de un absceso intratesticular.
Caso Clínico
Se trata de un paciente diabético tipo II insulino dependiente de 67 años, cardiópata en falla ventricular y fibrilación auricular para lo cual estaba anticoagulado con warfarina.
Tenía historia de más de 5 años de síntomas de tracto urinario inferior caracterizados por retenciones urinarias recurrentes que habían requerido cateterismo vesical intermitente a pesar de estar en manejo con doxazocina a dosis de 8 mg y finasteride a dosis de 5 mg día. Al examen físico la próstata era de características benignas con un volumen medido por ultrasonido de 160 centímetros cúbicos.
En enero del 2005 presento retención urinaria refractaria a manejo médico y debió colocarse sonda uretral a permanencia. Dado el alto riesgo quirúrgico se consideró candidato para ablación de próstata con alcohol absoluto. Procedimiento que se llevó a cabo con 10 centímetros cúbicos de alcohol al 99%. Distribuidos en los lóbulos laterales y el lóbulo medio. Utilizando un dispositivo ProstaJect de American Medical Systems® sin complicaciones intraoperatorias.
La sonda uretral se retiró a los 8 días con mejoría progresiva del patrón miccional. Dos meses después del procedimiento presento infección severa de vías urinarias que se interpreta como prostatitis bacteriana aguda asociada a epididimitis derecha.
El germen aislado en el urocultivo fue enterobacter cloacae sensible a ampicilina-sulbactan. Tratamiento que recibe por 4 semanas con mejoría del cuadro general. Pero y persistencia de una masa a nivel de la región escrotal. Se practica entonces un ultrasonido testicular que revela un absceso intraparenquimatoso derecho (figura 1).
A los 8 días de la identificación del absceso y un día antes del drenaje escrotal del mismo presenta un episodio de neumaturia y expulsión de orinas fétidas y turbias.
El TAC de abdomen practicado identifica gas a nivel de la luz de la vejiga. Enfermedad diverticular de colon sigmoide no complicada. Y la presencia de un absceso prostático con gas en su interior (Figura 2). Se practicó rectosigmoidoscopia para descartar fístula recto-prostática la cual fue normal.
El paciente fue sometido a orquiectomía simple derecha y drenaje del absceso por vía tras uretral sin complicaciones. El germen aislado de los abscesos fue Enterobacter Cloacae y dos cepas diferentes de E. Coli dándole manejo con Vancomicina por 7 días y Meropenem por 14 días, con resolución del proceso infeccioso.
Discusión
La prostatitis enfisematosa es una entidad infrecuente, que en la actualidad se ha descrito en pacientes diabéticos o HIV positivos1.
La ablación del tejido prostático es una terapia minimante invasiva, con más de 1000 casos reportados2 y mínimas complicaciones asociadas3.
La prostatitis enfisematosa abscedada no ha sido descrita en pacientes sometidos a ablación de próstata con alcohol. Aunque si hay el reporte de un caso en un paciente sometido a termoterapia4. Son los pacientes de alto riesgo quirúrgico en los cuales se consideran las terapias minimamente invasivas. Entre este grupo de pacientes están los diabéticos con compromiso del estado general, que adicionalmente presentan un mayor riesgo de infección de vías urinarias. Siendo la prostatitis bacteriana una de estas5. La mortalidad de la prostatitis enfisematosa esta reportada entre el 1 y el 16%6.
La forma mas adecuada de hacer el diagnóstico del absceso prostático es por ultrasonido transrectal. Pero la definición del componente enfisematoso se debe hacer bien por radiografía simple o tomografía computarizada del abdomen7.
El tratamiento del absceso está basado en el drenaje del contenido purulento, bien por vía transrectal con ayuda de ecografía, percutánea por vía perineal o transuretral como en este caso la que se considera con menor riesgo de las tres.
La identificación del germen permite ofrecer una terapia antibiótica adecuada. Los factores concomitantes como son la diabetes requieren de soporte metabólico, y hace parte fundamental del tratamiento.
Conclusión
Presentamos un caso de prostatitis enfisematosa en paciente diabético con obstrucción del tracto urinaria inferior tratado con ablación prostática con alcohol absoluto. Complicación esta no descrita en la literatura.
Bibliografía
- 1. Olivera, P. Andrade, J.A. Porto, H Pereira Filho, J Jinhues, A.J. : Diagnosis and Treatment of Prostatic Absecess. Int Braz J Urol.2003; 29:30-34.
- 2. P.Grise, M. Plante, J. Palmer, et al Evaluation of the Transurethral Ethanol Ablation of the Prostate (TEAP) for Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): a European Multi-center Evaluation: Eur Urol. 2004;46:496-501.
- 3. Goya, Nobuyuki; Ishikawa, Nobuo; Ito, Fumio; Kobayashi, Chika; Tomizawa, Yasuko; Toma, Hiros. Transurethral Ethanol Injection Therapy for Prostatic Hyperplasia: 3-year results. J Urol:2004;172: 1017-1020.
- 4. Lin, Dennis c. s.; Lin, Yung-ming; Tong, Yat-ching. Emphysematous Prostatic Abscess after Transurethral Microwave Thermotherapythe. J Urol 2001;166: 625 .
- 5. Lindsay E. Nicolle. Urinary Tract Infection in Diabetes. Curr Opin Infect Dis. 2005; 18:49-53.
- 6. Granados EA, Riley G, Salvador J, Vincente J. Prostatic Abscess : Diagnosis and Treatment. J Urol. 1992;148:80-2,
- 7. Lang, Erich k.; Earhardt, Val. Prostatic Abscess. J Urol. 2004; 172:2003.
Recibido para publicación: Marzo de 2006
Aceptado para publicación: Marzo de 2006
