Experiencia en Biopsia de Próstata Ecodirigida en el Hospital de San José de Bogotá

Próstata Ecodirigida

Romero Gonzalo, Melo Francisco y Guerrero Hernán.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Hospital San José. Bogotá, D.C. – Colombia.

Resumen

Objetivo:

Comparar nuestra experiencia con los resultados publicados en la literatura, identificar características que se relacionen con mayores tasas de patología neoplásica.

Materiales y métodos:

Revisión de registros de ecografías prostáticas y biopsias ecodirigidas realizadas en los dos últimos años en el Servicio de Urología del hospital de San José y los resultados en el Servicio de Patología de la institución. 353 pacientes, en quienes se tomaron las diferentes variables (PSA, Gleason, tacto rectal (TR), Volumen prostático, edad) para su análisis estadístico y comparación con los resultados publicados en la literatura. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo urólogo (G.R.W), con el mismo equipo (Pie medical).

Resultados:

Se examinaron 353 pacientes, con edad promedio de 63,9 años (42-85 años), con indicación para realización de biopsia (TR positivo y/o elevación de PSA). El diagnóstico de cáncer se hizo en el l 22.37% (79ptes), siendo el PSA promedio de 26.78ng/ml (3.9-282ng/ml), con edad promedio de 67.33 años (47-85 años) en este grupo de pacientes. De 147 pacientes con TR anormal en todo el grupo, 49 presentaron biopsia positiva (33.33%). Se obtuvieron mejores resultados en cuanto a identificación de patología neoplásica con volumen prostático menor a 40cc (27.1%), con edad mayor de 70 años (38.27%) y con valor de PSA mayor a 10ng/ml (36.92%). El Gleason más frecuente fue de 3+3 en el 62.02% de las biopsias positivas. Porcentaje de pacientes con valor de PSA 4-10ng/ml, con biopsia positiva 14,63%.

Conclusiones

Los resultados de nuestra experiencia son equiparables a los encontrados en la literatura. El porcentaje de diagnósticos está dentro del promedio reportado en la literatura, y el PSA>10 ng/ml. sigue siendo uno de los criterios más relacionado a biopsias positivas, así como volúmenes prostáticos mayores a 40cc disminuyen el porcentaje diagnóstico.

Summary (Experience on Ecodirected Prostate Biopsy at The San Jose Hospital in Bogotá)

Objective:

To compare our experience with the published results in the literature. To identify characteristics which are related with mayor rates of neoplasic pathology.

Materials and Methods:

Revision on records of prostate ecography and ecodirected biopsies done in the last two years at the San Jose Hospital urology service, and the results in the pathology service of the institution. 353 patients on which the different variables were taken (PSA, Gleason, rectal touch, (TR), prostate volume, age) for its statistics analysis and comparisons with the results published in the literature. All procedures were done by the same Urologist (G: R: W), with the same equipment (medical pie).

Results:

353 patients were examined, with a 63,9-year-old average (42-85 years old) with indication to do biopsies (positive TR and/or PSA elevation) the cancer diagnosis was done in 1 22.37% (79 patients) being 26.78 ng/ml (3.9-282 ng/ml) the average PSA, with a 67.33 years old average age (47-85) in this group of patients. 49 patients out of a 147 group all with abnormal TR, presented positive biopsies (33.33%). Better results were obtained regarding identification of neoplasic pathology with prostate volume less to 40cc (27.1%) older than 70 years old (38.27%) and with a PSA value greater than 10ng/ml (36. 92%).the most frequent Gleason was 3+3 in the 62.02% of the positive biopsies. Percentage of patients with 4-10ng/ml PSA value, with positive biopsies 14,63%.

Conclusions:

The results of our experience are likely to be similar to those found in the literature. The percentage of diagnosis is within the average reported in the literature, and the PSA>10 ng/ml, keeps being one of the criteria most related to positive biopsies, as well as prostate volumes greater than 40cc. decrease the diagnosis percentage.

Introducción

La ecografía inicialmente fue diseñada como una herramienta militar, y se expandió en la medicina después de la segunda guerra mundial. Su uso inicial en urología fue para la detección de cálculos renales, realizada por Schlegel en 19611. Siete años después, Watanabe describió la imagen prostática con la ecografía transrectal2.

La técnica no ganó popularidad hasta mediados de los 80´s, cuando el desarrollo de la técnica de la prostatectomía radical por Walsh3, y la aparición del antígeno prostático específico4, estimularon la detección temprana del cáncer de próstata y generaron un dramático incremento en el número de pacientes que requerían muestras de próstata. Tres avances han establecido a la ecografía transrectal de próstata como la prueba preferida para la biopsia prostática.

El primero fue el desarrollo de los transductores de alta frecuencia, lo que permitió una mayor resolución en las imágenes para identificación de la glándula5. El segundo fue la conversión de la biopsia de próstata en un procedimiento clínico de consultorio, sin el uso de anestesia6.

Finalmente:

La descripción del método por sextantes, que permitió una mayor tasa de positividad al procedimiento7,8. La biopsia por sextantes ha sido ampliamente aceptada desde los primeros reportes que demostraban que la tasa de detección fue mejorada comparada con la biopsia de la lesión directa.

Sin embargo, nuevas estrategias han enfatizado en un incremento en el número de muestras, y/o en el muestreo de los aspectos más laterales de la zona periférica9. Norberg y col10 demostraron que adicionar dos a cuatro biopsias de las áreas laterales de la próstata incrementaban la sensibilidad para la detección del cáncer de próstata.

Las tasas reportadas en la literatura oscilan entre el 19% y el 30%11, y se han tomado diferentes parámetros que se han visto pueden influenciar la detección, incluyendo la edad, los valores de PSA y el volumen prostático12.

Nuestro estudio pretende demostrar, que, en nuestra experiencia, las tasas de detección se ven afectadas con algunas variables (edad, PSA, volumen, número de muestras), lo cual se relaciona con lo actualmente publicado en la literatura médica.

Materiales y Métodos

Por medio de revisión de los registros del de ecografía de próstata del servicio de Urología del Hospital de San José, se identificaron 353 pacientes en quienes se realizó la toma de biopsia de próstata ecodirigida, encontrándose en dichos registros las diferentes variables a ser evaluadas (edad, PSA, volumen prostático, tacto rectal, presencia de alteraciones ecográficas), y se correlacionaron los reportes de las biopsias en el servicio de Patología de la institución, de donde se tomó el Gleason de cada una de las muestras reportadas como positivas.

Todas las biopsias fueron realizadas por el mismo urólogo (G.R.W.), con el mismo equipo (Pie Medical), entre abril de 2003 y abril de 2005. El análisis estadístico de las diferentes variables fue realizado en conjunto con el servicio de epidemiología de la institución, utilizándose para dicho fin el software SPSS, y EpiInfo para determinar los valores de p, siendo significativamente estadístico un valor de p<0,05.

Resultados

Se identificaron 353 pacientes, con edad promedio de 63,9 años (42-85 años), en quienes se identificó algún factor de riesgo que determino la realización de la biopsia de próstata ecodirigida (TR anormal y/o elevación PSA).

Se encontró alteración en el TR en 147 pacientes (41,64%), y elevación del PSA en 335 casos (94,4%), con combinación de ambos parámetros en 140 pacientes (39,66%).

El PSA promedio fue de 14,36ng/ml y el volumen prostático promedio de 58,08cc. (Tabla 1).

La tasa de detección para cáncer de próstata fue de 22.37% (79/353), siendo el PSA promedio de 26.78ng/ml (3.9-282ng/ml), con edad promedio de 67.33 años (47-85 años) en este grupo de pacientes. De 147 pacientes con TR positivo en todo el grupo, 49 presentaron biopsia positiva (33.33%). 206 pacientes con TR normal, 30 con biopsia positiva (14,56%). (Tabla 2).

El Gleason que con mayor frecuencia se encontró fue 3+3 en el 62,02% de los reportes positivos.

Los datos se pueden observar en la tabla 3. El reporte de PIN de alto grado fue de 1,98% (siete pacientes), y atipias fueron reportadas en un solo caso (0,28%). De los 79 pacientes con biopsia positiva, 49 presentaban un examen digital anormal (62,02%), 78 presentaban elevación del PSA > 4ng/ml (98,73%), y ecográficamente se encontró alteración en 30 casos (37,97%).

Con respecto a los valores de PSA:

Se clasificaron los pacientes en tres grupos (<4ng/ml, 4-10ng/ml, >10ng/ml), encontrando que a niveles más elevados de PSA aumentan las tasas de detección de cáncer de próstata, con un valor de p estadísticamente significativo (p<0.0001). (Tabla 4).

La edad también fue un factor determinante, con significancia estadística, para la detección de casos de cáncer durante la toma de biopsias. Fue así, como las mejores tasas de detección se obtuvieron en pacientes de más de 71 años, con un valor de p=0.0004.

Si se toman los datos de los dos primeros grupos, también se encuentra una tasa de detección con significancia estadística (p<0.0001).

Se obtuvieron mejores resultados en cuanto a identificación de patología neoplásica con volumen prostático menor a 40cc (27.1%), a los obtenidos con volúmenes mayores (20,32%) (p=0.16), y desde que se aumentó el número de muestras obtenidas a 10, en abril de 2004, obteniendo una tasa de detección del 23,75%, con valores previos de 20,93% con técnica por sextantes. (p=0.52) Tablas 6 y 7.

Comentarios

Se encuentran muchos casos de cáncer de próstata con TR normal, o sin hallazgos anormales en la ecografía, por lo cual la técnica de toma de biopsias en forma aleatoria durante la ecografía transrectal se ha convertido en la más común para el diagnóstico del cáncer de próstata11. Las tasas de detección oscilan entre el 19% y el 30%.

En nuestro estudio la tasa de detección fue del 22,37%, lo que se equipara con los reportes de la literatura. Como la sensibilidad de la biopsia por sextantes en múltiples estudios ha sido reportada como baja11, muchos autores han promovido la toma de más muestras para aumentar las tasas de detección del cáncer10,13. La toma de más muestras mejora las tasas de detección y la predicción del Gleason, adicionando un nuevo argumento a la creciente evidencia que la biopsia por sextantes no debe ser por mucho tiempo el patrón para la evaluación de pacientes con sospecha de cáncer de próstata14.

Nuestras tasas también mejoraron con el aumento del número de muestras, pasando de 20,93% con la técnica por sextantes, a 23,75% desde que se implementó la toma de 10 muestras, sin incrementar la morbilidad del procedimiento. Con respecto a los valores de PSA, Egawa y col15 reportó una mayor incidencia en pacientes con valores de PSA entre 4-10ng/ml, con respecto a aquellos con valores inferiores a 4ng/ml (9,7% vs. 28,6%), mientras otros autores16, no evidenció diferencia entre estos dos grupos.

En nuestra experiencia:

Las tasas de detección fueron del 5.55% vs. 14,64%, y al tomar un tercer grupo de pacientes con valores de PSA>10ng/ml, cuya tasa de detección fue del 36,92%, se obtiene una diferencia estadísticamente significativa con un valor de p<0.0001. El cáncer de próstata en una enfermedad predominantemente de hombres ancianos, aumentado el diagnóstico a más avanzada edad, con más del 75% de los nuevos diagnósticos en hombre mayores de 65 años17.

En nuestra experiencia se obtuvieron mayores tasas de detección, cuando se realizó la biopsia en pacientes mayores de 70 años, con valor de p=0.0004. Se ha demostrado que, a mayor volumen prostático, disminuye la sensibilidad de la biopsia dirigida por ecografía para la detección del cáncer, sugiriéndose, además, que a mayores volúmenes prostáticos se requeriría mayor número de muestras18. Con volúmenes menores de 50cc se han obtenido mejores tasas de detección de cáncer que en pacientes con volúmenes mayores (38% vs. 23%)19.

Nuestros resultados, aunque con porcentajes que confirman la afirmación en cuanto a volumen, tomando 40cc como valor para discriminar los grupos (27,1% vs. 20,32%), no son estadísticamente significativos (p=0.16). Se requieren de estudios adicionales prospectivos, para continuar aumentando nuestros conocimientos, y optimizar aún más los patrones a tener en cuenta en el momento de realizar la biopsia, y así mejorar las tasas de detección del cáncer de próstata, por medio de un procedimiento de fácil realización para el urólogo.

Así mismo determinar las complicaciones que se puedan presentar en la técnica de 10 muestras, para determinar si se justifica abolir la toma por sextantes, ya que, aunque mejoraron las tasas de detección, no se encontró significancia estadística.

Conclusiones

Los resultados de nuestra experiencia son equiparables a los encontrados en la literatura. El porcentaje de diagnósticos está dentro del promedio reportado, el PSA>10 ng/ml y la edad siguen siendo de los criterios más relacionados a biopsias positivas, así como volúmenes prostáticos mayores a 40cc disminuyen el porcentaje diagnóstico.

La implementación de la toma de más muestras ha mejorado nuestras tasas biopsias positivas, tal cual se ha venido confirmando con los más recientes estudios a nivel mundial.

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Recibido: Junio de 2005
Aceptado: Marzo de 2006