Nefrectomía Laparoscópica versus Nefrectomía Abierta

Experiencia en la Fundación Valle del Lili

Velásquez L. Juan Guillermo (1), Duque Manuel (2) y Badiel Marisol (3)
Instituto de Ciencias de la Salud – CES (1)
Fundación Valle del Lili (2)
Instituto de Investigaciones Clínicas (3)
Cali – Colombia

Resumen

Objetivo: Comparar los resultados clínicos entre nefrectomía laparoscopia (NL) versus nefrectomía abierta (NA) en un hospital de Colombia.

Métodos:

Diseño: Cohorte retrospectiva

Lugar: Servicio de urología, FVL

Pacientes: Se incluyeron todos los pacientes que fueron llevados a nefrectomía laparoscópica o abierta entre 1995-2005.

Se recolectó la información demográfica y clínica del procedimiento, hasta el egreso hospitalario. Los datos se analizaron en STATA v.8.0.

Resultados- análisis:

Se incluyeron 143 pacientes, de ellos, 54 fueron tratados laparoscopicamente (laparoscopia total en 40, mano-asistida en 14) y con nefrectomía abierta, 89.

El total de riñones extraídos fue de 161, 64 de ellos por laparoscopia. Los pacientes llevados a laparoscopia fueron más jóvenes (36 ± 22 vs 48.5 ± 19 años, p<0.05), pero con mucha más morbilidad (insuficiencia renal crónica) Hubo 4 conversiones en los pacientes llevados a laparoscopia por dificultades técnicas: una por salida de material purulento abundante, una por tumor de gran tamaño, dos por adherencias.

Tiempo operativo promedio de los procedimientos laparoscópicos fue más largo que en la cirugía abierta (210 vs 136 minutos, p<0.05). Sin embargo, en el tiempo de estancia hospitalaria (4.2 vs 3.1 días, p<0.05), proporción de pacientes que sangraron (61% vs 18.8%, p<0.05), requerimientos de glóbulos rojos (51 unidades vs 1, p<0.05), y pacientes con infección de la herida (0 vs 31%, p<0.05) tuvo un mejor desempeño la nefrectomía por laparoscopia.

Conclusiones: En la nefrectomía laparoscópica se observan mejores resultados clínicos en cuanto a la proporción de pacientes que requieren transfusiones, menor estancia hospitalaria y menores complicaciones.

Summary (Laparoscopic Nephrectomy versus Open Nephrectomy. Experience at Fundación Valle del Lili)

Objective: To compare clinic results between laparoscopic nephrectomy (NL) versus open nephrectomy (NA) at a hospital in Colombia.

Material and methods: Design: retrospective cohort

Place: urology service, FVI

Patients: all patients who were taken to open or nephrectomy laparoscopic in the years 1995-2005 were included.

Demographic information and clinic of procedure were gathered, until the hospital release. The information was analyzed by STATA v. 8.0.

Results-analysis:

143 patients were included, 54 of them were treated by laparoscopic (40 in total laparoscopy, 14 hand assisted) and with open nephrectomy, 89. A total of 161 kidneys were extracted, 64 of them by laparoscopy. The patients who went under laparoscopy were younger (36± 22 vs 48.5± 19 years old, p<0.05) but with a lot more morbidity (chronic renal insufficiency).

There were 4 conversions on the patients who went under the laparoscopy because of technical difficulties: one due to abundant purulent material outcome, one due to a great size tumour, and two because of adherences. The average surgical time in the laparoscopic procedures was longer than in the open surgery (210 vs 136 minutes, p<0.05).

However, in the time of stay at the hospital (4.2 vs 3.1 days, p<0.05), proportion of patient who had bleeding (61% vs 18.8%, p<0.05), red globules required (51 unit’s vs 1, p<0.05), and patients with wound infection (0 vs 31%, p<0.05) the nephrectomy had better performance by laparoscopy.

Conclusions: In the laparoscopic nephrectomy better clinic results are observed in the relation to the proportion of patients that required transfusions, less stay at the hospital and less complications.

Introducción

Aunque la técnica laparoscópica fue descrita por primera vez en 19011. Desde la década pasada múltiples reportes han logrado demostrar los beneficios de la cirugía laparoscópica2
8,10 inicialmente en órganos como el bazo, en el que no existe duda hoy de su utilización como técnica standard para cirugía electiva, y ahora con el creciente conocimiento, avance técnico y entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva, la cirugía renal por este medio desde su primera descripción por Clayman et al2 ha tenido gran aceptación mundial, incluso en algunos centros del mundo se ha convertido en una práctica usual3.

Desde el inicio de la nefrectomía por laparoscopia en nuestro centro, hemos observado un mejor resultado en la evolución intra y post-operatoria de los pacientes cuando comparamos con la cirugía abierta.

Decididos a evaluar esto de manera objetiva, comparamos una cohorte de pacientes sometidos a nefrectomía abierta y laparoscópica, durante un período de 10 años. No existe en nuestro país un estudio que evalúe estadísticamente estos dos procedimientos en un período tan representativo.

Materiales y Métodos

Todas las nefrectomías realizadas por el departamento de Urología de la Fundación Clínica Valle del Lili, entre los años de 1995 y 2005 fueron analizados. Los datos demográficos y operatorios de esos pacientes fueron retrospectivamente recolectados e introducidos a una base de datos. No se incluyó en este trabajo ningún procedimiento tipo heminefrectomia.

Además de los datos demográficos de cada uno de los pacientes, se evaluaron datos operatorios que incluyeron: tipo de técnica, lado del procedimiento, tiempo operatorio, uso de técnica mano asistida, necesidad de transfusión sanguínea, complicaciones intraoperatoria y conversión, y como datos post-operatorios se analizaron complicaciones post-operatorias a corto y a largo plazo, tiempo de hospitalización y presentación de muerte relacionada o no con el procedimiento quirúrgico.

También en todos los pacientes se evaluó fecha del procedimiento (mes y año), diagnóstico prequirúrgico y posquirúrgico, siendo este último el resultado de la patología del espécimen obtenido.

Técnica Operatoria

Los procedimientos puramente laparoscópicos fueron realizados mediante una técnica transperitoneal, usando tres o cuatro puertos, este último mayormente usado en procedimientos del lado derecho (dos de 10mm y uno o dos de 5mm) con distribución en abanico, cuando se llevó a cabo la Técnica Mano Asistida (TMA) se practicaba una incisión transversa de 7-8 cm aproximadamente a nivel de la unión del cuadrante superior e inferior del lado a intervenir, y se acompañaba de dos puertos.

Solo en pocos casos se requirió de ampliaciones de la herida quirúrgica, exceptuando casos de grandes masas tumorales en los que era imprescindible su realización para lograr una adecuada extracción del espécimen y no poner en riesgo la salud del paciente por una posible diseminación tumoral al intentar una extracción forzosa.

Siempre se utilizó para la extracción una bolsa de viaflex de 3000cc estéril, previamente depositada en un recipiente con agua caliente para lograr mayor maniobrabilidad de ésta a la hora de su introducción, además al borde libre de la bolsa se le realizaba una sutura intermitente alrededor con cabos libres, adquiriendo una configuración de saco.

Nunca se realizó morcelacion. En patología benigna el espécimen se logró extraer con bolsa a través del puerto de 10mm.

Solo en un pequeño porcentaje se realizó técnica con retroperitoneoscopia, la técnica utilizada fue la convencional en nuestra institución, muy similar a la reportada en la literatura, con ciertas modificaciones más por nuestra situación de costo-efectividad, bajo anestesia general una vez el paciente esté intubado, se coloca en decúbito lateral con flexión, se prepara balón disector con una sonda Nelatón y el dedo medio de un guante número 8, este último se fija fuerte en la punta de la sonda con seda 0.

Se localiza el triángulo de Petit:

Se incide con bisturí y se diseca digitalmente el retroperitoneo, luego se pasa la sonda Nelatón y se instila con agua lentamente de 50cc en 50cc de solución salina hasta completar un adecuado espacio: Dependiendo del tamaño del paciente, la cantidad total de líquido oscila entre 400 – 500cc, se deja durante 5 minutos inflado el balón para hacer hemostasia local, se retira la sonda posteriormente previo vaciamiento, y se pasa el trócar número uno y se fija con seda a la fascia posterior, con cierre adecuado para evitar que se presente enfisema subcutáneo.

Posteriormente se insufla dióxido de carbono a una presión de 15 mmHg y se pasa el lente de laparoscopio de 30º: se visualiza el espacio retroperitoneal, se traza una línea imaginaria a 4 cms de la punta de la 12ª costilla y se incide piel con bisturí para el paso bajo visión directa de trocar de 10 mm y otro de 5mm, se inicia la disección retroperitoneal por el polo inferior de riñón y sus caras laterales con tijera y grasper, cuando se llega hasta el hilio renal se identifica el uréter y se arrastra.

Se localiza inicialmente la arteria renal ligándose con 2 o 3 ganchos proximales y dos dístales cortándose entre ellos. Posteriormente se liga y corta la vena similar a la arteria, con el riñón libre de vasos se diseca sus bordes, finalmente se liga y corta el uréter. Por el trócar de 10 mm se extrae el riñón.

Se revisa hemostasia en lecho renal, se evacua el gas dejándose dren retroperitoneal y se cierra piel con prolene 3-0® y este tipo de técnica se dejaba para pacientes con alto riesgo de adherencias abdominales por historia de múltiples procedimientos o sepsis abdominal.

En la TMA la mano no dominante del cirujano:

Era la utilizada y encargada de la presentación de los tejidos y disección directa. Esta técnica se utilizó en todos los casos de malignidad confirmada por imagenología (tomografía).

En los casos de nefrectomía abierta, el tipo de incisión era una lumbotomia, con la cual se lograba acceso a la unidad renal luego de su disección por vía extraperitoneal como esta descrito en literatura urológica, igual para los casos de nefrectomía radical abierta la técnica empleada fue similar a la descrita por Robson en 19639.

En casos de conversión a cirugía abierta se realizó una incisión subcostal y por técnica transperitoneal se logró el acceso renal.

Todos los especímenes fueron extraídos intactos.

Análisis Estadístico

Estudio descriptivo observacional, tipo cohorte retrospectiva. Se recolectó la información en EPI INFO v.2000 con datos demográficos, clínicos y quirúrgicos de todos los pacientes incluidos. Las variables categóricas se expresan en proporciones. Las variables continuas se expresan en promedios y desviaciones estándar. Las comparaciones entre grupos fueron realizadas con prueba de chi cuadrado o t de Student, según el tipo de variable. Se consideró un valor p<0.05 como estadísticamente significativo. El análisis fue realizado en STATA v.8®.

Resultados

Un total de 143 pacientes durante el periodo de estudio fueron incluidos, 54 fueron tratados laparoscópicamente, de estos, 40 fueron con técnica laparoscópica pura y 14 con técnica mano asistida, y con procedimiento abierto un total de 89 pacientes. El total de riñones extraídos fue de 161, 64 de ellos por laparoscopia. La tabla 1 resume las características de los pacientes.

En la totalidad del grupo, la indicación más frecuente para la cirugía es tumor renal (40.8%), sin embargo, según el tipo de intervención, son diferentes las indicaciones; son más los pacientes intervenidos por cáncer en el de NL que en el de NA (52.8% y 29.6% respectivamente, p<0.05). El resto de indicaciones por cada tipo de procedimiento se muestran en la Tabla 2.

En cuanto a las características de los pacientes llevados a laparoscopia (NL), estos fueron más jóvenes 36 ± 22 vs 48.5 ± 19 años (p<0.05), pero a su vez eran los que tenían mayor comorbilidad, principalmente insuficiencia renal crónica (59% vs 20.2% respectivamente, p=0.0002).

Hubo 4 conversiones en los pacientes llevados a laparoscopia atribuibles a dificultades técnicas:

Una por salida de material purulento abundante, por un cuadro de pionefrosis diagnosticado intraoperatoriamente, otra por tumor renal de gran tamaño y las otras dos por presencia de síndrome adherencial severo. El tiempo operatorio fue mayor en el grupo de pacientes con técnica laparoscópica (NL) comparado con el grupo de cirugía abierta 210 ± 80 minutos versus 136 ± 70 minutos (p<0.05).

Sin embargo, la cirugía laparoscópica tuvo un mejor desempeño en forma significativa: estancia hospitalaria total (3.1 días vs 4.2 días, p<0.05), al igual que la proporción de pacientes que sangraron (18.8% vs 61%, p<0.05) y los requerimientos de unidades de glóbulos rojos (1 unidad vs 51 unidades, p<0.05), ver tabla 3. En cuanto a las complicaciones como íleus intestinal (1.9% vs 5.6%, p=0.5) igualmente para muerte relacionada con el procedimiento 0% vs 1.1% (p=0.86), no hubo diferencias entre los grupos. Ver tabla 4. El 13% de los pacientes sometidos a nefrectomía abierta presentaron algún tipo de infección, mientras que no se reportó ninguna en el grupo de NL.

Otra complicación con menor incidencia fue hernia incisional, que se presentó en 2% de las cirugías abiertas y en ninguno de los pacientes de NL, manejadas posteriormente por el departamento de urología en conjunto con cirugía, realizando eventrorrafia más colocación de malla de polipropileno.

Discusión

En la mayoría de los centros médicos de Estados Unidos la cirugía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento estándar de manejo para múltiples indicaciones de nefrectomías y claramente como elección para la extracción de órgano (riñón) de donante vivo3,4.

Estudios previos han demostrado los beneficios de la cirugía laparoscópica en la nefrectomía cuando se compara con la técnica abierta, las conclusiones han sido que ofrece una menor morbilidad, menor requerimiento de analgésicos, menor sangrado intraoperatorio, una tolerancia a la vía oral más temprano, menor estadía hospitalaria y reanudación a las actividades diarias más rápido, con iguales resultados clínicos2-8,10.

En nuestra serie de 143 pacientes, con indicación de nefrectomía tratados ya sea con cirugía abierta o laparoscópica, el análisis de los datos muestra resultados muy similares al reportado por previos autores, concluyendo los beneficios de la cirugía laparoscópica en cualquiera de las indicaciones para nefrectomía: en patología benigna, enfermedad poliquística, extracción de órgano de donante vivo y en carcinoma de células renales, en este ultimó sin demostrarse alteración en los resultados oncológicos, ni en la tasa de sobrevida libre de cáncer o sobrevida completa cuando se compara con la cirugía abierta, confirmado por varios autores con seguimientos variables Gill et al en 64 pacientes promedio de 13 meses10, Ono durante 5 años5.

Además, sin reportes de siembras en sitios de los puertos5,10,11.

Pareciera ser que entonces la única limitante de la técnica laparoscópica fuese su alto costo, pero esto está más bien relegado solo a su realización inicial, está demostrado por Gill y Meraney que luego del entrenamiento y sobrepasar la curva de aprendizaje, se logran disminuir mucho más los costos12. Además, en un país como el nuestro los costos de los procedimientos no son equiparables a los de países como los Estados unidos.

Los resultados obtenidos en este estudio observacional son muy alentadores en cuanto a los beneficios que se obtienen con la nefrectomía laparoscópica comparados con los de la técnica de cirugía abierta, con las limitantes que tienen las cohortes retrospectivas, principalmente porque no es controlada ni aleatorizada la selección de una u otra técnica quirúrgica, lo que repercute en el dibalance de los grupos, pero a su favor tiene que estos pacientes son del mundo real, y en la práctica cotidiana por lo menos en nuestro medio, hasta ahora, esté representada de esta manera, reproduciendo los resultados clínicos de otras series.

Estudios controlados mostrarán más y en forma más válida los resultados observados en esta serie de pacientes.

Conclusión

La experiencia en nefrectomía laparoscópica durante un periodo de 10 años, llevada a cabo en una única institución, en cualquiera de sus indicaciones aquí anotadas (benignas y malignas), demostró diferencias a favor de su realización como técnica a elegir, cuando se compara con su contraparte la cirugía abierta, de manera consistente con la literatura mundial observamos mejores resultados clínicos en el grupo de pacientes sometidos a NL en cuanto a la proporción de pacientes que requieren transfusiones, menor estancia hospitalaria y menor número de complicaciones intra como post-operatorias.

La NL es un procedimiento seguro y eficaz, que se está convirtiendo en el procedimiento de elección en nuestra institución y su incremento en los últimos 5 años ha sido exponencial, tanto que se ha convertido en nuestra técnica de elección a la hora de intervenir a un paciente.

Bibliografía

• 1. Kelling G. Ueber oesophagoskopie, gastrokopie und keolioskopie. Muenchen Med Wochenschr 1902; 49: 21-4.
• 2. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991: 146: 278-82.
• 3. Pace PE, Chiasson PM, Schlachta CM, et al. Laparoscopic splenectomy: Does the training of minimally invasive surgical fellows affect outcomes? Surg Endosc 2002; 16: 954-6.
• 4. Kercher KW, Heriford BT, Matthews BD, et al. Laparoscopic vs. open nephrectomy in 210 consecutive patients. Surg Endosc 2003; 17: 1889-95.
• 5. Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five-year experience. Urology 2001; 53: 280-6.
• 6. Dunn MD, Clayman RV. Laparoscopic management of renal cystic disease. World J Urol 2000; 18: 272-7.
• 7. Makhoul B, De La Taille A, Vordos D, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for T1 renal cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs. open nephrectomy. BJU Internal 2004; 93: 67-70.
• 8. Pace KT, Dyer SJ, Stewart RJ, et al. Health-related quality of life after laparoscopic and open nephrectomy.Surg Endosc 2003; 17: 143-52.
• 9. Robson CJ. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963; 89:37-40
• 10. Gill IS, Schweizer D, Hobart MG et al. Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: The Cleveland Clinic experience. J Urol 2000; 163: 1665-70.
• 11. Kadji JF, Armand C, Gimbergues P et al. retrospective comparative study of extended nephrectomies by surgery and by retroperitoneal laparoscopy. Prog Urol 2001; 11: 223-30.
• Meraney AM, Gill IS. Financial analysis of open versus laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectomy. J Urol 2002; 167: 1757-62.

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Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Marzo de 2006