Nefrectomía Laparoscópica, Presentación de los Primeros 100 Casos

Escobar J. Federico, Gaviria G. Federico, Castellanos A. Rafael, Aristizabal V. Juan Guillermo, Arbeláez A. Santiago, Ramírez Luis Fernando, Castaño B. Juan Carlos, De los Ríos P. Juan Gabriel, Velásquez L. Juan Guillermo, López Luis Javier, Bonilla A. Arturo y Correa O. José Jaime.
Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Instituto de cirugía mínimamente invasiva MEDLAP. Medellín – Colombia

Resumen

Objetivos:

La Nefrectomía Laparoscópica (NL) es un procedimiento que tiene menor morbilidad que la cirugía abierta pero que se requiere de gran experiencia para realizarla. Nosotros presentaremos nuestra revisión de las 100 nefrectomías realizadas hasta el momento.

Materiales y métodos:

Revisamos un total de 100 pacientes a quienes se les realizó NL por enfermedad benigna o maligna entre Agosto de 2001 y Abril de 2005 por un mismo cirujano, FEJ. Tuvimos en cuenta el tipo de cirugía, la indicación y el acceso que se realizó. Además de las complicaciones y los resultados patológicos. De igual manera se dividió el grupo de 100 pacientes en tres tercios y se denominaron 1, 2 y 3 con el fin de analizar comparativamente las variables y determinar le evolución de la técnica dentro de un grupo homogéneo de pacientes.

Resultados:

De los 100 pacientes a quienes se les realizó el procedimiento, se pudo recuperar información para análisis de un total de 80, dado que algunos procedimientos fueron realizados fuera de la ciudad y no fue posible recuperar esta información. 36 eran hombres y 44 mujeres con un rango de edad entre los 6 y 88 años. A treinta y cinco se les realizó NL derecha, a cuarenta y cuatro NL izquierda y no fue posible definir por la historia el lado del procedimiento en un paciente.

El acceso transperitoneal, y retroperitoneal y realizó en el 76 (95%) y 4 (5%) casos respectivamente. Hubo asistencia manual en 15 de los procedimientos (18,8%). El 63,8% de los pacientes fueron llevados a cirugía por enfermedad benigna, el 36,3% por enfermedad maligna.

Se realizaron 39 nefrectomías simples, 30 radicales, 10 nefroureterectomias y una nefrectomía parcial. Se presentaron un total de 7 complicaciones que corresponden al 8,8% de los pacientes 2 infecciones de herida quirúrgica, 4 pacientes que presentaron sangrado y 1 paciente quien presentó íleo paralítico prolongado postoperatorio.

La tasa de conversión fue del 3,8% correspondiente a 3 casos, dos por sangrado y uno por compromiso inflamatorio severo que impidió la disección laparoscópica. 13 de los 80 pacientes requirieron transfusión. El informe patológico fue atrofia renal en 43,8% de los pacientes, seguido por carcinoma de células renales en 18,8%. La estancia hospitalaria más prevalente fue de dos días en 52,5% de los pacientes, seguida por un día en 20% y 3 días en 20%.

Cuando se dividieron los procedimientos por fechas en tres grupos diferentes, evidenciamos como hay una disminución clara del tiempo operatorio y del número de complicaciones a medida que se adquiere experiencia.

Conclusiones:

La NL es un procedimiento que se puede realizar con seguridad y eficiencia en enfermedad benigna o maligna, pero se requiere de una curva de aprendizaje. Tiene una menor morbilidad que la cirugía abierta con una tasa de éxito similar.

Palabras claves:

Laparoscopia, nefrectomía, complicaciones.

Summary (Laparoscopic Nefrectomy Presentation of First 100 Cases)

Objectives:

The Laparoscopic Nefrectomy (NL) is a procedure that has less morbidity than the open surgery but it requires great experience to perform it.

We will present our review of the 100 nefrectomies done so far.

Materials and methods:

We will review a total of 100 patients to whom NL was done, because of benign or malignant illness between August 2001 and April 2005 by the same surgeon, FEJ. We took in consideration the type of surgery, the indication, and the access that was done. In addition to the complications and pathologic results.

Likewise the 100 patients group was divided in three thirds and they were nominated 1, 2, 3, in order to analyse comparatively the variables and to determine the evolution of the technique within an homogenous group of patients.

Results:

From the 100 patients on whom the procedure was done, it was possible to gather information to be analyzed from a total of 80, since some procedures were done out the city and it was impossible to recuperate this information. 36 were men and 44 were women with an age rank between 6 and 88 years old. To 35 the right NL was done, to 44 left NL and it was impossible to define by the history the side of the procedure in one patient.

Retroperitoneal and transperitoneal was done on 76(95%) and 4 (5%) cases respectively. There was manual assistance in 15 procedures (18.8%). The 63.8% of the patients were taken to surgery due to a benign illness, 36,3% due to malignant illness. 39 simple nephrectomies were done, 30 radicals, 10 nephroureterectomy and a partial nephrectomy. A total of 7 complications were presented which correspond to 8,8% of the patients, 2 infections from surgical wound, 4 patients who presented bleeding and 1 patient who presented prolonged post-operatory ileus paralysis.

The conversion rate was3.8% corresponding to 3 cases, 2 for bleeding and one for severe inflammatory compromise that did not allow the laparoscopic dissection. 13 of the 80 patients require transfusion. The pathology report was renal atrophy in 43.8% of the patients; follow by carcinoma of renal cells in 18.8%. The longest stay at the Autohospital was 2 days in 52.5% of the patients, followed by 1 day in 20% and 3days in 20%.

When the procedures were divided by dates in three different groups, it was evident how there is a clear decrease in surgical time and the number of complications, in the way experience is being acquired.

Conclusions:

The NL is a procedure that can be done in a safe and an effective way in a malignant and benign illness but it requires a learning curve. It has less morbidity than the open surgery with a similar success rate.

Key words:

Laparoscopic, neprectomy, complications.

Introducción

La nefrectomía abierta es una opción de tratamiento en pacientes con enfermedad benigna o maligna, sin embargo, el dolor, la estadía hospitalaria prolongada y otros factores desfavorables pueden afectar de manera importante el manejo del paciente.

El acceso laparoscópico descrito por Clayman y colaboradores en 1990, ha proporcionado una alternativa mínimamente invasiva y segura a la nefrectomía abierta. Los beneficios perioperatorios del procedimiento como menor requerimiento analgésico, reducción de la estadía hospitalaria y periodo de convalecencia menor están bien establecidos.

Materiales y Métodos

Entre Agosto de 2001 y Abril de 2005 revisamos un total de 80 historias de pacientes a los que se les realizó NL por enfermedad benigna o maligna por un mismo cirujano FEJ. Tuvimos en cuenta el tipo de cirugía, la indicación y el acceso que se realizó. Además de las complicaciones y los resultados patológicos.

Del total de 100 nefrectomías realizadas hasta Abril de 2005, se logró obtener información de un total de 80 pacientes debido a que algunas de las historias no se tuvo acceso a algunas historias pues fueron procedimientos realizados en otras ciudades.

La técnica que realizamos para el acceso transperitoneal incluye realizar el neumoperitoneo con la aguja de Veress a 15 mm Hg. Posteriormente se colocan tres puertos y en ocasiones un cuarto puerto que permitirá la extracción del espécimen, la retracción del hígado o de otras estructuras.

Los pasos básicos son los descritos a continuación: primero la movilización del colon e incisión de la línea de Told, lo cual permitirá la visualización de la zona anterior de la Gerota, en el lado derecho se requiere además la aplicación de la maniobra de Kocher al duodeno.

Posteriormente se realiza la disección del uréter, este se eleva mostrando el músculo psoas y por medio de una tracción proximal del mismo se logra identificar el hilio renal. Posteriormente la movilización y liberación del polo inferior es seguida por la disección, ligadura y sección de los vasos renales lo cual se realiza de manera individual.

Seguido a esto se realiza la disección del polo inferior en este momento la decisión de extraer o no la glándula suprarrenal en la Nefrectomía radical laparoscópica (NLR) determinará los márgenes superiores de resección, si se ha decidido extracción de la suprarrenal es imperativo el previo control de los vasos suprarrenales.

En la técnica retroperitoneal se realiza una incisión de 1 cm sobre la cresta iliaca en la línea axilar posterior:

Con el dedo índice se diseca el retroperitoneo y se crea un espacio con un guante que se llena con agua hasta 1000 ml. Posteriormente se hace el neumoperitoneo abierto hasta 15 mm Hg y se adicionan otros dos puertos subcostales.

Una vez liberado el espécimen este debe ser introducido en un equipo diseñado especialmente para su extracción se recomienda la utilización del Endochatch Device (Autosuture, Norwalk.). En su defecto nosotros utilizamos por costos una bolsa estéril modificada para tal fin. La extracción completa del espécimen la realizamos ampliando uno de los puertos de 10mm hasta 3 a 5 cms o en algunos casos de patología benigna previamente conocida, morcelamos la pieza quirúrgica para evitar prolongar alguna de las incisiones.

Resultados

El objetivo del trabajo es presentar nuestra experiencia con las primeras 100 nefrectomías laparoscópicas realizadas por el grupo. De los 100 casos realizados se pudo obtener información para análisis de un total de 80, esto debido a que algunos procedimientos fueron hechos fuera de Medellín y no se pudo recuperar la información.

Nuestra población estuvo ubicada en un amplio rango de edad comprendido entre los 6 y los 88 años, con un promedio de 46.6 (Tabla 1). La distribución por sexo fue de 36 (45%) hombres y de 44 (55%) mujeres Tabla 2). Los procedimientos se dividieron en Nefrectomía simple (48.8%), Nefrectomía radical (37.5%), Nefrectomía parcial (1.3%) y Nefroureterectomía (12.5%), (tabla 3). Con indicaciones quirúrgicas benignas en un 63.8% y con indicaciones por patología maligna de un 36.3%. La vía de abordaje fue transperitoneal en un 95% de los casos y retroperitoneal en un 5% de los casos.

El lado que con mayor frecuencia se intervino fue el izquierdo con una representación de 57% de los casos. En un caso (1.3%) no se pudo recuperar la información acerca del lado por pérdida de datos en la historia clínica (Ver tabla 4). La intervención para patologías benignas fueron equivalentes a ambos lados con 25 casos cada uno. En los procesos malignos la intervención más frecuente fue del lado izquierdo con 19 casos.

Los reportes de patología se representan en la tabla 6.

Se realizaron 39 (48,7%) nefrectomías simples cuya patología fue reportada como benigna. 30 (37,5 %) nefrectomías radicales cuyas patologías fueron reportadas como maligna en un 86.6% y el restante 13.4% que fueron reportadas como patología benigna. Nefroureterectomías fueron en total 10 (12.5%) de las cuales el 90 por ciento correspondieron a proceso benigno (Reflujo vesicoureteral, con compromiso renal severo secundario). Además, una nefroureterecomia parcial por proceso maligno. Además, una nefrectomía parcial por proceso maligno.

El tiempo quirúrgico en promedio fue 179.81 minutos (DS: 59.1) con un mínimo de 90 hasta 420 minutos. Cuando discriminamos entre cada tipo de procedimiento, vemos como para la NL simple el promedio de tiempo quirúrgico en minutos es de 175,13 minutos y para la radical de 187,67 (Ver tabla 5 y 5,1).

Para las nefrectomías radicales, se encontró que el promedio de tamaño tumoral fue de 4 centímetros (33.3%) con un rango entre 2 y 8 centímetros.

Se reportaron un total de 7 complicaciones que corresponden al 8,8% del total de la muestra y que se distribuyeron de la siguiente manera:

• 2 pacientes con infección de la herida quirúrgica.
• 4 pacientes en los que se reportó sangrado importante: Conversión en dos de éstos, 1 de los pacientes falleció por coagulopatìa de consumo (Ver párrafo más adelante). Los otros dos casos fue posible corregirlos sin necesidad de convertirlos a cirugía abierta.
• 1 paciente que presentó íleo post quirúrgico prolongado.

Se reporta un paciente un que falleció al siguiente día de la cirugía (reintervención por sangrado) por coagulopatía de consumo, con antecedente de cirrosis hepática severa. (Nota: paciente incluido en las complicaciones fue uno de los que fue reintervenido por sangrado importante).

La tasa de conversión fue de 3.8% correspondiendo a tres casos, dos por sangrado importante y un por compromiso inflamatorio cerca de los grandes vasos.

El porcentaje de traslado a la Unidad de Cuidados intensivos correspondió a 8.8% (7 casos) principalmente para vigilancia de comorbilidades asociadas.

La tasa de transfusión sanguínea fue del 16.3% correspondiente a 13 casos. El reporte patológico más frecuente en nuestra serie fue la atrofia renal con 43.8%, seguido por el carcinoma de células renales 18.8%. (ver tabla 6).

El promedio de estancia hospitalaria más frecuente fue de 2 días para el 52.5% de los casos, seguida por un día en el 20% y 3 días en el 20% (Ver tabla 7).

El paciente con estancia hospitalaria prolongada fue debido a sus enfermedades asociadas (Hipertensión arterial, Diabetes, y EPOC), ya que presentó un cuadro de descompensación respiratoria que derivó en una larga hospitalización con el fin de compensarlo.

Se analiza además el grupo, subdividiéndolo en tres tercios de la siguiente manera:

primeros 28 casos (Grupo 1), segundos 26 casos (Grupo 2) y terceros 26 casos (Grupo 3).

Grupo 1 ( Primeros 28 casos)

En el grupo 1 (Primeras 28 nefrectomías) se realizaron un total de 17 simples, 7 radicales y 1 nefrectomía parcial. 20 por patología benigna (71,4%) y 8 por patología maligna (28,6%).

El tiempo quirúrgico se describe en la siguiente tabla (Tabla9):

Mínimo de 90 minutos, máximo de 300, promedio de 191,43.

En este grupo se reportan además un total de 4 complicaciones, dos infecciones de herida quirúrgica y dos reintervenciones por sangrado.

Grupo 2 ( Segundos 26 casos)

En el grupo 2 (segundas 26) se realizaron un total de 12 nefrectomías simples, 10 radicales y 4 nefroureterectomias.

Un promedio de tiempo quirúrgico de 182,12 minutos para el grupo 2.

Las complicaciones reportadas en este grupo son 2, una reintervención por sangrado y un íleo paralítico prolongado posquirúrgico.

Grupo 3 ( últimos 26 casos)

El grupo 3 con un total de 26 pacientes en los que se realizaron 10 nefrectomias simples, 13 radicales y 3 nefroureterectomias.

El promedio de tiempo quirúrgico en el grupo 3 fue de 165 minutos en total.

En este grupo se reporta una sola complicación, una reintervención por sangrado.

Analizando los tres grupos vemos como el promedio de los tiempos quirúrgicos disminuyen entre cada grupo siendo el de mayor promedio el primero y el de menor promedio el grupo 3:

Grupo 1: 191,43
Grupo 2: 182,12
Grupo 3: 165

En cuanto a las complicaciones, también vemos como hay una diferencia entre los grupos analizados:

Grupo 1: 4 complicaciones.
Grupo 2: 2 complicaciones.
Grupo 3: 1 complicación.

Se observa entonces que a medida que se va adquiriendo experiencia no solo se disminuye el tiempo operatorio, sino que el número de complicaciones también disminuye.

Discusión

Entre los beneficios perioperatorios de la NL se encuentran el menor tiempo hospitalario, reincorporación a las actividades diarias más rápido, menor sangrado intra y postoperatorio y disminución en los requerimientos de analgésicos.

Es supremamente importante la valoración de la función renal contralateral previo a la cirugía, por medio de la medición de los niveles séricos de creatinina, e imagenologicamente. En aquellos casos dudosos, la gammagrafía renal y la medición de las proteínas en orina de 24 horas debe realizarse. La presencia de compromiso de la función renal contralateral debe hacer pensar al cirujano en la necesidad de cirugía conservadora de nefronas1.

Las indicaciones de NL simple son la infección, obstrucción, pobre función del riñón, hipertensión renovascular, quistes renales, enfermedad renal poliquística sintomática, riñón multiquístico.

La NLR está indicada en aquellos tumores renales estatificados clínicamente como T1 y T2 (órgano-confinados). Generalmente, la técnica se ha reservado para tumores menores de 10 cm, sin embargo, se han reportado tumores entre 12-18cm manejados laparoscópicamente de manera exitosa.

Entre las contraindicaciones para la NL se encuentran pacientes enfermedad cardiopulmonar descompensada, obstrucción intestinal, infección activa, coagulopatía no corregida e inflamación severa del riñón (pielonefritis xantogranulomatosa o tuberculosa.

Aunque los pacientes con historia previa de cirugía renal ipsilateral, inflamación perinefrica, o cirugía intrabdominal extensa pueden continuar siendo candidatos para cirugía laparoscópica basados en la experiencia del urólogo y la previa información al paciente del riesgo de conversión de la cirugía a una cirugía abierta.

Otras contraindicaciones en la NLR incluyen la presencia de trombo a nivel de la vena renal o de la vena cava.

Hasta la fecha son pocas las series publicadas en relación al manejo laparoscópico del trombo en cava y aunque con buenos resultados, se requiere de estudios comparativos que permitan valorar mejor la posibilidad de este tipo de manejo7,8. Uno de nuestros pacientes presentaba un trombo en vena renal y a pesar de que la cirugía fue exitosa, se requiere de un seguimiento para establecer el pronóstico oncológico.

Entre las principales desventajas de la cirugía laparoscópica se encuentran el prolongado tiempo operatorio, y los problemas técnicos entre estos se incluyen los relacionados con la remoción del espécimen2. Si bien el riesgo de diseminación y siembra en los sitios de colocación de los puertos ha sido mencionado por algunos investigadores3,4, en otras series con seguimiento promedio de dos años no se reportaron siembras en los sitios de los puertos5.

La NL se puede realizar tanto por vía transperitoneal como retroperitoneal, esta última con desventajas tales como, la falta de un amplio campo quirúrgico para el procedimiento, dificultad para la resección en bloque de la glándula suprarrenal y la escasez de adecuados puntos de referencia anatómica.

Aunque algunos estudios favorecen la utilización del acceso retroperitoneal con resultados iguales a los demás accesos descritos9, la excelente visualización del abdomen y del retroperitoneo y el mayor campo de trabajo proporcionados por el acceso transperitoneal hacen que hasta el momento sea el de mayor utilización en las series descritas para esta cirugía6. La mayoría de nuestras NL fueron transperitoneales con un 95%.

Además, la implementación de la técnica mano-asistida utilizando un puerto para la mano ha facilitado la aplicación de la laparoscopia a grandes tumores.

Esto última muestra que el mejoramiento de la técnica hace que cada vez las desventajas o inconvenientes relacionados con el acceso laparoscópico sean menores.

En nuestra revisión, los pacientes llevados a NLR tuvieron un tiempo quirúrgico aproximado de 187,67 minutos (3,12 horas). En el Congreso Americano de Urología en Anaheim, California en el 2001, Clayman recopiló la experiencia mundial en NLR de los distintos grupos, encontrando 345 casos reportados en la literatura con un tiempo quirúrgico promedio de 3,8 horas.

Las complicaciones en nuestro estudio mayores y menores fueron del 8,8%, lo cual es muy similar a lo reportado en la literatura 2.8-37%2, al igual que nuestra tasa de conversión del 3,8%, donde en la literatura oscila entre el 2.8-10.3%5.

Es interesante como cuando dividimos los pacientes en tres grupos, encontramos que hay diferencias a medida que se va adquiriendo experiencia, pues claramente vemos como se disminuyeron los tiempos operatorios y el número de complicaciones.

Conclusiones

La nefrectomía laparoscópica, es un procedimiento que se puede realizar con seguridad y eficiencia en enfermedad benigna o maligna, pero se requiere de una curva de aprendizaje. Tiene una menor morbilidad que la cirugía abierta, con una tasa de éxito similar. A medida que se va adquiriendo experiencia, no solo se disminuyen los tiempos quirúrgicos, sino que también hay disminución en el número de complicaciones.

Nuestra serie demuestra que la cirugía laparoscópica es aplicable y reproducible en nuestro medio y los resultados obtenidos por nuestro grupo, pueden ser comparados con las grandes series de la literatura mundial, con tasas de éxito y complicaciones similares.

Consideramos que hoy en día la cirugía laparoscópica es la primera indicación en nuestro medio para el manejo de las patologías renales tanto benignas como malignas que impliquen la nefrectomía como manejo definitivo.

Con nuestra serie pretendemos motivar a otros grupos a realizar trabajos similares para poder así estandarizar los resultados a nivel nacional.

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Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Marzo de 2006