Experiencia Inicial en Medellín
Escobar Federico, Arbeláez Santiago, Aristizábal Juan Guillermo y Bonilla Arturo.
Instituto de Ciencias de La Salud CES. Instituto de Cirugía Mínimamente Invasiva (MEDLAP). Medellín – Colombia
Resumen
Los autores describen la experiencia inicial en varias instituciones de salud de la ciudad de Medellín, en 19 pacientes con una técnica mínimamente invasiva (laparoscópica) de linfadenectomía pélvica para estadiaje de cáncer prostático realizadas en un período de 28 meses. Encontrando que es viable, segura y oncológicamente aceptable.
Summary Laparoscopic Pelvic Linfadenectomy, Inicial Experience in Medellín)
The authors describe the initial experience in several health institutions in the city of Medellín, in 19 patients with a least invasive technique (laparoscopic) of pelvic linfadenectomy to study prostate cancer done in a period of 28 months. Finding that it is suitable, safe, and oncological acceptable.
Introducción
Con el advenimiento de las técnicas mínimamente invasivas principalmente la laparoscopia, desde 1990 la disección linfática pélvica laparoscópica fue uno de los primeros procedimientos adoptados por los urólogos en el estadiaje del cáncer prostático. Debido a su menor grado de complejidad técnica y a las ventajas ofrecidas por la cirugía mínimamente invasiva. Además con el objetivo de evitar tratamientos radicales no curativos que lo único que hacen es aumentar los costos y la morbimortalidad de los pacientes.
Objetivos
- Describir la técnica laparoscópica para la linfadenectomía pélvica en el estadiaje del cáncer de próstata.
- Demostrar las ventajas del abordaje mínimamente invasivo para el estadiaje del cáncer prostático por vía laparoscópica.
Marco Teórico
La disección linfática pélvica laparoscópica para descubrir ganglios linfáticos metastásicos en el cáncer prostático se realizó como uno de los primeros procedimientos laparoscópicos urológicos, siendo Shuessler el primero en describir la técnica en 1992.
Se considera que la importancia de este procedimiento se debe a que ha contribuido a realizar un mejor diagnóstico de metástasis ganglionares evitando someter a los pacientes a tratamientos radicales no curativos.
Las indicaciones para la linfadenectomía pélvica laparoscópica son:
- Paciente con PSA >20 ng/ml, gleason 8, estadio clínico T3a y que se intente realizar tratamiento definitivo ya sea con prostatectomía radical, radioterapia o crioablación.
- Cuando se realice prostatectomía radical laparoscópica.
- Terapia de salvamento después de radioterapia o crioablación fallida.
Entre las contraindicaciones relativas se encuentran la prótesis de cadera o rodilla por el riesgo de desarrollar histiocitosis, y herniorrafia inguinal con malla.
Según los diferentes reportes publicados desde 1992 en cuanto a su eficacia oncológica, el número promedio de ganglios resecados es de 12 a 14. Shuessler removió un promedio de 45 nódulos linfáticos realizando disecciones extendidas hasta los vasos ilíacos. Se encontró hasta un 30% de nódulos positivos.
También la disección pélvica puede tener hasta un 10 % falsos positivos, es decir pacientes sometidos a linfadenectomía abierta después de linfadenectomía laparoscópica, esto puede traducir la inexperiencia del cirujano debido que conlleva una curva de aprendizaje larga.
Se ha evaluado la recurrencia a nivel del sitio de los trócares. Cadedu y col. Evaluaron la seguridad oncológica en 52 pacientes con un período de seguimiento de 3 años y no encontraron recurrencia en los sitios de los trócares.
Con el advenimiento de la era del PSA, la linfadenectomía laparoscópica redujo su popularidad debido a que conlleva una curva de aprendizaje larga (20 casos), incremento en los costos del equipo quirúrgico, experiencia del cirujano, y el advenimiento de otras técnicas mínimamente invasivas como la minilaparotomia, la cual ofrece las mismas ventajas con menores costos.
A pesar de esta disminución en la utilización de la técnica, todavía tiene cabida con la introducción de la prostatectomía radical laparoscópica como alternativa de tratamiento del carcinoma prostático localizado.
Tipo de Estudio
Descriptivo, Retrospectivo.
Materiales y Métodos
Se revisaron las historias clínicas de 19 pacientes a quienes se les realizó linfadenectomía pélvica laparoscópica por adenocarcinoma prostático entre enero del 2002 a abril del 2005.
Todos los pacientes tenían estudios previos como antígeno prostático específico, biopsia prostática dirigida por ultrasonido y gammagrafía ósea.
Todos los pacientes fueron ingresados el mismo día de la cirugía, y se les aplicó antibioticoprofilaxis.
La técnica realizada consistió en colocar a los pacientes en decúbito dorsal con las extremidades inferiores en abducción y las extremidades superiores en aducción, la torre laparoscópica en medio de ambos miembros inferiores.
Posición de trendelenburg de 30°. Bajo anestesia general, se realiza incisión umbilical, neumoperitoneo hasta 20 mmhg con aguja de veress. Se coloca puerto de 10mm, se introduce lente de 0 grados, se colocan puertos de 10 mm pararectal derecho e izquierdo en ambas fosas ilíacas, se disminuye neumoperitoneo a 15mmhg, se identifica conducto deferente el cual se clipa. Luego se identifican vasos ilíacos, se incide peritoneo entre vasos ilíacos lateralmente y ligamento mediano vesical medialmente, se idéntica vena ilíaca externa, se resecan cadenas ganglionares hasta identificar nervio obturador, no se coloca dren, se disminuye neumoperitoneo para identificar vasos sangrantes, se retiran puertos.
Casi todos los pacientes se ingresaron para observación por 24 horas.
Resultados
Entre enero del 2002 y abril del 2005 se realizaron 19 linfadenectomías pélvicas laparoscópicas en pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma prostático. Edades entre 49 y 81 años (promedio 65 años). Antígeno Prostático Específico con rangos entre 5.98 y 40 ng/dl (promedio 19). 13 pacientes con grado de Gleason de 6. 4 pacientes con Gleason 7; 1 paciente con Gleason 8, 1 paciente con Gleason 9. Todos los pacientes tenían gammagrafía ósea negativa.
Todos los procemientos se realizaron con anestesia general, Se colocaron 3 puertos de 10mm, se utilizó lente de 10mm de cero grados. Tiempo operatorio oscilo entre 45 minutos a 135 min. Vale la pena mencionar que el tiempo promedio para los primeros 10 pacientes oscilo entre 60-135min (promedio 102 minutos) y en los últimos 9 pacientes osciló entre 45-70 minutos (promedio 58 minutos). La técnica empleada fue transperitoneal. No hubo ninguna complicación transoperatoria. Todos los casos se completó el procedimiento por vía laparoscópica. En ningún caso se dejó dren. El tiempo promedio de estancia hospitalaria oscilo entre 4 y 24 horas.
Entre las complicaciones postoperatorias se registró un paciente con hernia insicional por uno de los puertos de 10 mm en el segundo día postoperatorio que requirió exploración de dicho puerto bajo anestesia general y reducción de asa intestinal incarcerada, no fue necesario realizar resección intestinal. Fue dado de alta al tercer día posoperatorio.
Con respecto al número de ganglios obtenidos variaron entre 2 hasta 18 ganglios con un promedio de 8 ganglios. En un caso reportaron ganglios positivos a malignidad.
Discusión
La linfadenectomía pélvica laparoscópica es una técnica que ofrece todas las ventajas de la cirugía de mínimo acceso. Sobre todo porque permite un adecuado estadiaje y evita someter a los pacientes con adenocarcinoma prostático avanzado a riesgos innecesarios y tratamientos no curativos que solo aumentan la morbimortalidad y los costos hospitalarios.
En la literatura revisada aún ofrece muchas ventajas sobre la linfadenectomía abierta en lo que respecta a estancia hospitalaria. Período de convalecencia, manejo de dolor postoperatorio, etc. y aunque aumente los costos en cuanto al equipo quirúrgico. Se disminuyen los períodos de incapacidad en los pacientes lo cual permite recuperar esos costos en una vida más productiva laboralmente.
Si bien es cierto que se requiere una adecuada experiencia laparoscópica. En nuestra serie podemos observar que el tiempo quirúrgico se logró disminuir en los últimos 9 casos hasta 45 minutos. Siendo esto una de las principales razones por las que preferimos esta técnica.
Conclusiones
1. La linfadenectomía pélvica laparoscópica es una técnica rápida y segura para el estadiaje del carcinoma prostático.
2. Requiere de un tiempo de hospitalización corto.
3. Es una técnica que ofrece la misma eficacia oncológica que la cirugía abierta y con menos morbimortalidad.
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Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Marzo de 2006
