Linfadenecomia Pélvica en la Clínica San Pedro Claver
Indicación, Resultados, Estado Actual
Donoso Wilfredo (1) y Salgado Javier Mauricio (2)
Clínica San Pedro Claver, Instituto de Seguros Sociales (1),
Residente de III año de urología, Universidad Nacional (2)
Bogotá, D.C. – Colombia.
Resumen
Objetivos
Revisar y analizar: epidemiología, diagnóstico, indicación, resultados, tratamiento y estado actual, del adenocarcinoma de próstata con indicación de linfadenectomía pélvica, en la Clínica San Pedro Claver.
Obtener información inicial tendiente a establecer las tasas de curación de la radioterapia pélvica externa, luego de ganglios libres de enfermedad en nuestra población. Correlacionar los hallazgos macroscópicos con los histológicos.
Materiales y Métodos:
Se revisaron las historias clínicas de 41 pacientes programados para linfadenectomía pélvica clasificatoria, desde el 2002 a la fecha, en la Clínica San Pedro Claver (Bogotá); parámetros: edad, PSA, TDR, histología de biopsia prostática, gammagrafía ósea, hallazgos intraoperatorios, patología, tratamiento posterior, control PSA, estado actual.
Análisis:
41 pacientes, rangos de edad entre 54 y 80 años, promedio edad 67 años, rangos PSA entre 6 ng/dl a 100 ng/dl, promedio PSA 36.6 ng/dl; Gleason más frecuente 3+3: 6; 4 pacientes con Gleason 4+4:8; TDR de características benignas: 4 pacientes, la mayoría de pacientes tenían TDR sugestivo de compromiso tumoral: aumento de consistencia en algún lóbulo; todos los pacientes con gammagrafía ósea negativa.
Induración macroscópica como hallazgo intraoperatorio: 20 pacientes, promedio de ganglios reportados en histopatología: 4 c/lado; reporte positivo de infiltración tumoral ganglionar: 6 pacientes; la mayoría de pacientes con ganglios negativos fueron remitidos para “Radioterapia pélvica externa”, completando ciclos en los siguientes 7 meses luego del procedimiento. Los pacientes que posteriormente aumentaron PSA con progreso de la enfermedad tumoral, recidivaron entre 6 y 8 meses posteriores al final de la radioterapia.
Conclusiones:
La linfadenectomía clasificatoria se indica en pacientes con rangos de PSA, TDR, clasificación histológica, que sugieren enfermedad órgano confinada, la incidencia de ganglios positivos fue similar a la descrita en la literatura. La radioterapia pélvica externa, presentó resultados disímiles a 6 meses, sin seguimientos mayores a 28 meses; se debe considerar la prostatectomía radical retropúbica, como opción de tratamiento con fines curativos luego de la linfadenectomía clasificatoria, dado que este procedimiento genera poca morbilidad en el paciente. No existe una correlación fuerte entre los hallazgos macroscópicos y los posteriores hallazgos histológicos.
Summary (Pelvic Linfadenectomy at San Pedro Claver Clinic [Indication, Resuls, Current State])
Objectives:
To review, and analyze: epidemiology, diagnostic, indication, results, treatment, and current state, about prostate adenocarcinoma with indication of pelvic lymphadenectomy, at the San Pedro Claver clinic.
Getting initial information in order to establish the rates of curing of external pelvic radiotherapy, after the ganglions free of illness in our population. Correlate the macroscopic findings with the histology.
Materials and methods:
41 clinic histories of patients who were programmed for classification pelvic linfadenectomy were reviewed, since 2002 up to now, at the San Pedro Claver clinic (Bogotá); parameters: age, PSA, TDR, histology of prostate biopsy, osseous gamagraphy, intra-operatory findings, pathology, post-treatment, current state.
Analysis:
41 patients, age ranks between 54 and 80 years old, average age67 years old, PSA ranks between 6 ng/ml to 100 ng/dl, average PSA 36.6 ng/dl; most frequent Gleason 3+3:6; 4 patients with Gleason 4+4:8; TDR of benign characteristics: 4 patients, most of the patients had TDR suggesting tumour compromise: consistence increase in some lobe; all patients with negative osseous gamagraphy. Macroscopic indurations as intra-operatory
Findings:
20 patients, average of ganglion reported in histopathology: 4 each/side; positive report of ganglion tumour infiltration: 6 patients; most of them with negative ganglion were sent to “External pelvic Radiotherapy, completing cycles in the following 7 months after procedure. The patients that later increased PSA with progress in tumour illness, recidivated between 6 to 8 months after to the final radiotherapy.
Conclusions:
The classificatory linphadenectomy is indicated in patients with PSA, TDR ranks, histology classification that suggest illness confined organ, the incidence of positives ganglion was similar to that described in literature. The external pelvic radiotherapy, presented different results to 6 months, without mayor follow ups to 28 months; it must be considered the retropubic radical prostatectomy, as an option of treatment with healing purposes after the classificatory linphadenectomy, due to the little morbidity generated by this procedure in the patient. It does not exist a strong correlation between the macroscopic findings and the histology findings subsequent.
Introducción
La linfadenectomía pélvica ha sido en el tiempo, componente en la clasificación del estadío del Cáncer de próstata, aparece como puntal fundamental en el diagnóstico de compromiso metastático de ganglios linfáticos. En los últimos 15 años con la llegada del PSA, giro el compromiso ganglionar a menor incidencia por diagnósticos tempranos o sobreestadificación1.
Se han utilizado distintos parámetros, para establecer la probabilidad de un paciente diagnosticado, de tener compromiso ganglionar, a partir del PSA, el TDR, y la estadificación histológica de Gleason. Con series iniciales que reportaban una incidencia de 25% de compromiso ganglionar en linfadenectomías, y con series recientes que hablan de una incidencia del 5%, se demuestra que en la era del PSA se encuentra en mayor cantidad una enfermedad tumoral confinada2; sin embargo, existen estudios multi-variables que no reflejan ventaja en la sobrevida3.
Aunque a la linfadenectomía en muchas ocasiones no se le concede un poder curativo, se encuentran algunas series, donde se divisa en casos muy puntuales, un control y limitación de la enfermedad. Algunas revisiones hablan de establecer una incidencia real y sensible del compromiso metastático ganglionar a partir del número de ganglios resecados por paciente, entre 8 y 21 ganglios promedio, que de acuerdo a su localización englobará la especificidad del compromiso metastático4.
Con ganglios positivos la posibilidad de curación es mínima; se correlaciona directamente con el estado tumoral (T), PSA y Gleason. Entre un 5 a 12% de Cáncer localizado en la era del PSA pueden presentar compromiso metastático ganglionar5,6,7,8,9,10, versus 20% o más en series de la era Pre-PSA11.
Indicaciones para Linfadenectomía Pélvica: 1) Imágenes (TAC) sugestivas de compromiso ganglionar, 2) PSA mayor de 20ng/dl, 3) Gleason entre 8 y 10, 4) TDR con tumor localmente avanzado palpable (12).
La radioterapia pélvica externa se considera un tratamiento de elección en pacientes que presentan enfermedad localmente avanzada:
Pero aún está por demostrar una ventaja en la sobreviva específica13, muchos de esos pacientes, extienden sobreviva al utilizar posteriormente terapia hormonal.
Los objetivos de esta revisión consisten en evaluar los tópicos relacionados con el estadío del cáncer de próstata a partir de la indicación, realización, posterior resultado y tratamientos, derivados de la realización de la linfadenectomía pélvica, recorriendo así la epidemiología de este patrón para el estadío del Cáncer de próstata en nuestros pacientes de la Clínica San Pedro Claver.
Materiales y Métodos
Se realizó una revisión sistemática, retrospectiva, de los pacientes llevados a linfadenectomía pélvica, en el servicio de Urología de la Clínica San Pedro Claver, desde Enero de 2002 hasta marzo de 2005.
Evaluación de parámetros como: Edad, PSA inicial, grado histológico de Gleason, antecedentes relacionados, estadío por TDR (Tacto Digital Rectal), se revisó quienes tenían Gammagrafía ósea, los hallazgos macroscópicos durante el procedimiento quirúrgico, el resultado de patología quirúrgica, de acuerdo al resultado el posterior tratamiento indicado, si se completó o no el tratamiento, que indicaciones hubo para el tratamiento puntual, y el estado actual del paciente; por historia clínica y confirmación telefónica.
La gran mayoría de los pacientes en quienes se indicó Radioterapia pélvica externa, fueron evaluados y tratados por radioterapeutas del Instituto Nacional Cancerológico, donde permanecen en controles post-radioterapia.
Se revisaron 41 pacientes intervenidos en la Clínica San Pedro Claver, durante el periodo referenciado, los últimos 3 años, hasta el momento ninguno de los pacientes ha fallecido. Se utilizó un análisis simple de variables para establecer el orden y parámetros de elección como indicaciones del procedimiento, los estadios, cantidad de ganglios resecados, etc.
Resultados
41 pacientes con rangos de edad entre 54 y 80 años, con edad promedio 67 años, por grupos etáreos con intervalos de 10 años desde 51 hasta 80, se encontraron hasta 60 años 5 pacientes, hasta 70 años 24 pacientes y otros 12 pacientes hasta 80 años, con el 12%, 56% y 29% respectivamente (Ver fig. 1). La edad que más se repitió fue 68 años 5 pacientes (12%), seguida por 61 años con 4 pacientes (9.7%).
De los 41 pacientes, 9 (23%) de ellos presentaron como antecedente, el haber sido fumadores pesados, y solo 4 pacientes (10%) referían haber tenido familiar de primera línea con antecedente de cáncer de próstata. Todos los pacientes con Gammagrafía ósea Negativa.
PSA inicial con rango entre 6ng/dl y 100ng/dl, con promedio para PSA: 36,6ng/dl; el dato que más se repitió fue de 49ng/dl para 3 pacientes (7.3%); con PSA r 40ng/dl 18 pacientes (44%), total 72% de los pacientes con PSA mayor de 20ng/dl (Ver Fig. 2).
Al Tacto Digital Rectal (TDR), se encontraron 4 pacientes con próstata de características benignas correspondientes a un 10% (T1c), con estadío por TDR T2a fueron 22 pacientes (53%), T2b 13 pacientes (31%) y solo 2 pacientes con sospecha de T3 (5%) Ver Fig. 3.
Clasificación histológica del Adenocarcinoma: 12 pacientes con Gleason 3+3 (28%), 10 pacientes con Gleason: 3+4 (23%), Gleason 4+3 7 pacientes (17%), 5 pacientes Gleason 3+2 (12%), Gleason 4+4 fueron 4 pacientes (10%) y 3 pacientes con Gleason 2+3 (7.6%) Ver Fig. 4. 50% de los pacientes con score de Gleason >r de 7, igual porcentaje menor de 7 en score de Gleason.
Dentro de los hallazgos intraoperatorios:
Macroscópicamente se encontraron indurados los ganglios en 20 (49%) pacientes, 21 pacientes (51%), con ganglios macroscópicamente sanos. La cantidad de ganglios resecados encontró variaciones entre 4 ganglios por paciente, 2 por lado hasta 1 paciente con 18 ganglios resecados, fue más frecuente la disección promedio de 8 ganglios por paciente 4 a cada lado, 18 pacientes el 46% con disección de por lo menos 4 ganglios del lado derecho y 20 pacientes (51%) con por lo menos 4 ganglios resecados del lado izquierdo. 164 ganglios resecados en total del lado derecho, 147 ganglios resecados en total del lado izquierdo.
De los 41 pacientes llevados a linfadenectomía pélvica, 6 de ellos fueron reportadas sus patologías con ganglios linfáticos positivos para compromiso tumoral metastático, correspondiendo a 14.6% de los pacientes.
28 de los 41 pacientes fueron llevados a Radioterapia pélvica externa (68%), de los cuales 14 (50%) se encuentran con enfermedad controlada luego de 1 año terminada la radioterapia, el resto de los pacientes se encuentran en proceso de autorización, terminando las sesiones o encontrando su nadir y observación post-tratamiento; 17.9% llevados a bloqueo hormonal (Ciproterona), 7 pacientes, 2 pacientes manejados con Agonistas LH (5%), llevados a Orquidectomía simple bilateral 3 pacientes (7,6%), Ver Fig. 5; pacientes sin Radioterapia pélvica 32%. Se encontró recaída local luego de Radioterapia por elevaciones consecutivas del PSA luego de nadir en 2 pacientes de los 16 a quienes ya terminaron radioterapia y controles, correspondiendo a un 7%.
Analizando solo los pacientes que presentaron un reporte histopatológico con compromiso tumoral metastático 14.6% (6 pacientes):
Las edades oscilaron entre 54 y 72 años, promedio de edad 63 años, rangos de PSA entre 18ng/dl y 100ng/dl, PSA promedio: 48ng/dl; 1 paciente presento TDR correspondiente a T1c (16.6%), 3 pacientes con T2b (50%), los otros 2 pacientes con T3 (33.3%), 4 pacientes con score Gleason 7 a >r (66.6%), los otros 2 pacientes con Gleason score
Discusión
Nuestra población normalmente corresponde a pacientes mayores de 50 años, en el caso de los pacientes llevados a linfadenectomía pélvica, más del 70% de los pacientes correspondieron a hombres con expectativa de vida mayor a 10 años. Llama la atención que una cuarta parte de los pacientes, se expusieron de manera permanente a ser fumadores pesados, pues es bien conocido que en el momento está establecido que los pacientes con antecedente de tabaquismo poseen de entrada un riesgo doble de desarrollar cáncer de próstata, con respecto a las personas no fumadoras18.
Los pacientes con PSA menor de 20ng/dl (27%), fueron llevados a linfadenectomía por sospecha de enfermedad no confinada a la próstata, TDR o Gleason, sin embargo, el 72% de los pacientes intervenidos, presentaron una indicación real solo por PSA elevado en rangos de Linfadenectomía14,15,16.
Solo el 10% de los pacientes presentó un TDR normal, el 84% de ellos correspondió a TDR compatible con estadio T2, solo el 5% con sospecha de T3 en la evaluación inicial, evidencia ello de indicación que se correlaciona directamente con los parámetros conocidos para la estadificación de la enfermedad.
Más del 50% de los pacientes con score de Gleason 7 o más, cuya sola definición por sí sola corresponde a una indicación real de linfadenectomía pélvica clasificatoria, con score menor de 7, el mayor porcentaje con gleason 3+3 28%.
Macroscópicamente sugestivo de compromiso metastático ganglionar el 49% de los pacientes, lo cual no se correlacionó finalmente en los reportes histológicos.
El promedio de ganglios resecados por paciente correspondió a 8 ganglios, lo cual se encuentra en los parámetros conocidos en revisiones descritas, donde se define especificidad en extensión19.
El 14.6% de los pacientes, presentaron compromiso tumoral metastático en los ganglios resecados por linfadenectomía pélvica:
Aparece como un porcentaje ligeramente superior a los encontrados en incidencia de ganglios positivos, en la era del PSA, determinados entre el 5 y 12%5,6,7,8,9,10.
Los pacientes a los cuales no se les remitió a Radioterapia pélvica externa, correspondiente al 32%, incluyen a14.6% con ganglios positivos, y el resto de paciente, se incluían a quienes por TDR, análisis de decisiones que incluían PSA y grado histológico de Gleason, representaban sospecha de T319.
No se puede hacer una valoración final de los resultados obtenidos en control y sobrevida de la enfermedad, pues el tiempo de seguimiento ha sido mínimo, cerca del 28% de los pacientes aún se encuentran en radioterapia, y el mayor tiempo de seguimiento luego de radioterapia corresponde a 28 meses, se encontraron para los pacientes llevados a radioterapia con seguimiento mayor a 1 año quienes corresponden al 28% del total, 2 pacientes con recidiva de la enfermedad, donde se establece como fracaso luego de radioterapia, el 7% de ellos.
Los pacientes con ganglios positivos, en más del 50% presentaron PSA mayor a 44ng/dl, más del 66% tenían ganglios indurados y Gleason con score mayor a 7, más del 80% presentaron TDR sugestivo de T2b y T3.
Conclusiones
En la población de pacientes que revisamos, se aplicaron las mismas indicaciones de la linfadenectomía pélvica, encontradas en la literatura revisada; se encontró además que hay una fuerte relación en la presentación del adenocarcinoma de próstata y el antecedente de Tabaquismo.
No se encontró correlación en los hallazgos macroscópicos y los posteriores hallazgos histológicos, con respecto a sospecha macroscópica de compromiso ganglionar. Se encontró una incidencia mayor de compromiso ganglionar metastático a lo encontrado en la literatura, pero no fue estadísticamente significativa.
Sigue siendo la radioterapia pélvica externa una herramienta para el tratamiento del cáncer órgano-confinado luego del estadio corroborado en la linfadenectomía pélvica, pero no fue la prostatectomía radical retropúbica una elección en el manejo posterior a la linfadenectomía negativa, en este caso, se debe reconsiderar entonces como tratamiento posterior dada la baja incidencia de compromiso ganglionar.
No se puede valorar aún la verdadera incidencia en curación, control o recidiva, y posterior sobrevida de la enfermedad, luego de radioterapia pélvica externa, por no contar con seguimientos a más largo plazo.
Los pacientes con ganglios positivos, presentan en su mayoría, estadío alto de la enfermedad, en concordancia con la indicación, la incidencia y el diagnóstico de ganglios metastáticos, al realizar la linfadenectomía pélvica.
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