Heminefrectomía Laparoscópica para Doble Sistema

Experiencia en Medellín

Escobar J. Federico, Gaviria G. Federico y De los Ríos P. Juan Gabriel.
Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Instituto de Cirugía Mínimamente Invasiva (Medlap). Medellín – Colombia.

Resumen

Los autores presentan su experiencia inicial en Medellín en 5 pacientes, con la técnica mínimamente invasiva de heminefrectomía laparoscópica transperitoneal como la primera línea de tratamiento para pacientes con patología relacionada con la duplicación del sistema colector renal. Se muestra que es una técnica exigente pero viable para estos pacientes.

Summary (Laparoscopic Heminefrectomy to Double System, Expereince in Medellín)

The authors present their initial experience in 5 patients with the least invasive technique of Trans- peritoneal laparoscopic heminefrectomy as the first line of treatment for patients with pathology related with the duplication of renal collector system. It is shown as a demanding technique but suitable for these patients.

Planteamiento del Problema

La heminefrectomía, es una técnica quirúrgica que ha ganado aceptación en la comunidad urológica. Sus indicaciones son claras tanto en la patología benigna, como en la patología tumoral.

Sin embargo, lo complejo de su aprendizaje, especialmente en el manejo de la hemostasia y la reconstrucción del parénquima renal, ha hecho que se retrase su avance en el campo laparoscópico. Esto sumado a que los pacientes con patologías benignas, y especialmente con duplicaciones del sistema colector, con segmentos no funcionantes, que es principalmente la experiencia que queremos demostrar, no son las patologías más frecuentes en el ámbito urológico.

Sin embargo, consideramos que los pacientes precisamente con patologías benignas, son quienes más se benefician de las bondades que conlleva la cirugía laparoscopica, virtudes altamente documentadas en la literatura.

Con nuestro trabajo, queremos dar a conocer nuestra experiencia con la utilización de esta técnica quirúrgica en el manejo de los pacientes con duplicación del sistema colector, asociado a un segmento No funcionante.

Marco Teórico

La heminefrectomía o la nefrectomía conservadora de nefronas, es una técnica quirúrgica que tiene importante aceptación en el medio, especialmente en los pacientes que con enfermedades malignas requieren una conservación de la masa funcionante renal, para evitar un programa de diálisis secundario al tratamiento radical de una patología tumoral.

Sin embargo, también es una técnica ampliamente utilizada para el tratamiento de algunas patologías benignas, en las que dicha alteración se encuentra ubicada en una porción del parénquima renal, y que su escisión quirúrgica puede mejorar importantemente a los pacientes luego de su remoción.

Es por eso como en la duplicación del sistema colector, en los cuales alguno de los segmentos es hipo-funcionante o no funcional simplemente, es una excelente técnica que resuelve la patología del paciente.

Con el advenimiento y el vertiginoso desarrollo que la laparoscopia ha tenido en el campo de la Urología durante la última década, ésta actualmente es una técnica que se debe tener en cuenta como primera línea de tratamiento, especialmente en la población con patología benigna, que son quienes finalmente más se benefician de las bondades que conlleva una cirugía laparoscopica.

Este abordaje quirúrgico es especialmente complejo, porque expone algunas dificultades técnicas tales como el control de la hemostasia en el parénquima renal y la reparación del sistema colector laparoscópicamente. Sin embargo, a pesar de la complejidad implícita en este tipo de cirugía, las series de casos que la utilizan demuestran resultados satisfactorios en el tratamiento de patologías benignas.

Nuestro objetivo en esta revisión es la presentación de nuestra experiencia en la utilización de esta técnica quirúrgica para el tratamiento de patología benigna, refiriéndonos específicamente a la duplicación del sistema colector asociado a sistemas no funcionantes.

Procederemos a realizar un breve repaso de los instrumentos y la técnica quirúrgica.

Instrumentos

Los instrumentos que se requieren para una nefrectomía parcial incluyen los de un conjunto estándar de laparoscopia, que contiene entre otras cosas: un disector tipo Maryland, tijeras laparoscópicas, una pinza de grasper, instrumentos de irrigación y succión y retractores.

Dependiendo de la técnica a utilizar, se requerirán algunos otros instrumentos adicionales como sellantes, bisturí harmónico, bipolar, argón y pinzas vasculares si se ha de interrumpir el flujo sanguíneo a través del control del pedículo.

Si se procederá durante la cirugía a hacer sutura intra-corporea, debe tenerse en cuenta el porta-agujas laparoscópico.

Abordaje Trans-Peritoneal:

El Paciente se coloca en decúbito supino con ligera inclinación lateral, permitiendo que el torso se incline aproximadamente en un ángulo de 45° con la horizontal. Hay que tener en cuenta si se va a utilizar la opción de la técnica mano asistida demarcar el lugar donde se realizará la incisión.

El acceso a través del peritoneo, se adquiere a través de una aguja de Veress. El primer puerto laparoscópico de 10 mm, se ubica en el borde lateral del músculo recto abdominal a nivel del ombligo. El segundo de los puertos de 10mm se ubica en la línea axilar anterior, en la región subcostal. El tercer puerto de 5mm se ubica en la línea axilar anterior, por encima de la cresta ilíaca.

Ganado ya el acceso a la cavidad peritoneal, se procede a iniciar la disección por la línea avascular de Toldt para ganar acceso al retroperitoneo, medializando el colon en la disección, ganando así exposición de riñón. Generalmente se lleva el colon ascendente hasta el duodeno cuando se trabaja del lado derecho y el colon descendente hasta la aorta cuando se opera en el lado izquierdo.

Se procede posteriormente a la incisión, disección y liberación de la fascia de Gerota del riñón, así como la grasa peri renal. Continúa luego con la disección del hilio renal si se hiciera necesario controlar el flujo sanguíneo durante la disección. Se procede entonces a la identificación del segmento atrófico y se luego a su escisión.

Para este paso quirúrgico, se han utilizado varios instrumentos de corte, entre los que se incluyen: tijeras con electrocauterio monopolar bisturí harmónico, punto de contacto con láser Nd: YAG (No disponible en nuestro medio) y pinzas bipolares incluyendo el Ligasure.

Sin embargo, ninguno de los instrumentos de corte hasta el momento, provee la hemostasia completa y necesaria para este procedimiento, especialmente si hay que introducirse más de 1cm en el parénquima renal.

Sin embargo, hay reportes de la utilización de ablación con radiofrecuencia, o coagulación tisular con microondas.

Luego de la resección del segmento atrófico, para maximizar y alcanzar la hemostasia, se puede utilizar las esponjas gelatinosas como Gelfoam, la cual se coloca una vez terminada la extracción del segmento afectado por un tiempo de aproximadamente 10 minutos.

Luego para completar la hemostasia, se procede a coagulación con Argón de los bordes de resección.

También como alternativa se puede realizar un control del pedículo renal y proceder a hacer un cierre con sutura del defecto que queda en el riñón y el sistema colector.

Finalmente se continúa la disección en dirección caudal hacia el uréter hasta su llegada a la vejiga, teniendo cuidado de no comprometer el uréter del sistema que aún continúa funcionando. En la unión uretero-vesical, se procede a su ligadura y sección, para posteriormente extraer la pieza quirúrgica. Si el paciente tiene asociado un ureterocele, se procede a su aspiración previo al corte del uréter distal.

En todos los casos se deja un dren ubicado cerca de la rafia del riñón.

Posibles complicaciones:

• Sangrado:

El manejo del sangrado durante la resección es uno de los pasos más complejos durante la técnica laparoscópica. Puede dividirse en tres tiempos:

1. Previo y durante la resección: Durante este paso, una ayuda para el control del sangrado es acceder al pedículo renal previo a la resección del segmento, y una vez resecado, en un estado controlado de hemorragia, se procede a la ligadura y sutura de los vasos expuestos.

El problema importante en la utilización de esta técnica es que no se utiliza la hipotermia como parte del procedimiento y ello puede causar algún tipo de daño funcional.

Otra forma de lograr una buena hemostasia sería utilizando un coagulador de Microondas o la Radiofrecuencia.

2. Posterior a la resección: Luego que se ha logrado la escisión del segmento afectado, se utiliza para la hemostasia: sellantes tópicos o suturas. Se puede utilizar una técnica combinada de control vascular en el hilio con sutura intra-corporea.

• Compromiso Sistema Colector:

Las fístulas urinarias son una complicación frecuente en este tipo de procedimientos. El manejo consiste en la colocación de un catéter ureteral. Sin embargo, la mejor forma de evitar que este tipo de complicación ocurra es evitando tener contacto con el sistema colector.

Cuando ocurre la violación del sistema colector, lo verdaderamente importante es su reconocimiento intra-operatorio para repararlo inmediatamente. En caso de encontrarse, se debe suturar con sutura absorbible con puntos separados.

Una opción para la identificación de las fístulas consiste en la colocación preoperatorio de un catéter ureteral a través del cual se puede inyectar azul de metileno luego de la resección del segmento atrófico, y comprobar así la integridad del sistema colector.

En caso de compromiso del sistema colector también debe tenerse en cuenta la colocación de un dren para evitar la formación de un urinoma.

Propósito

Demostrar nuestra experiencia en la heminefrectomía laparoscópica para el tratamiento de la patología benigna producida por la atrofia renal de alguno de los segmentos en la duplicación del sistema colector renal.

Objetivos

General:

• Evaluar y presentar nuestra experiencia con la técnica laparoscópica de heminefrectomía en el tratamiento de la patología benigna renal producida por la atrofia de un segmento en la duplicación del sistema colector renal.

Específicos:

• Evaluar la técnica laparoscópica utilizada en los pacientes para la heminefrectomía, determinando los tiempos quirúrgicos y la evolución post operatoria del paciente.

• Evaluar a largo plazo los resultados de este tipo de tratamiento en la patología benigna renal.

Metodología

Estudio descriptivo y retrospectivo en el cual se procederá a la evaluación de la técnica laparoscópica utilizada en este tipo de cirugía, así como sus resultados durante el evento quirúrgico, así como en el post operatorio inmediato y el seguimiento a largo plazo.

Población y Muestra

La muestra corresponde a los 5 pacientes a quienes se les ha realizado este procedimiento por vía laparoscópica para el tratamiento de patología benigna en la atrofia de un segmento en la duplicación del sistema colector.

Plan de Recolección de Datos

Los datos necesarios para diligenciar el instrumento de recolección de la información, se obtendrá de las historias clínica y posteriormente se consignará en los formularios los datos concernientes a edad, sexo, indicaciones del procedimiento, técnica quirúrgica y abordaje utilizado, análisis del trans-operatorio en tiempo y complicaciones, evolución post operatoria inmediata y a largo plazo, así mismo como sus complicaciones.

La recolección será diligenciada directamente por los investigadores y registrada posteriormente en la base electrónica de datos.

Resultados

La Población estudiada corresponde a 5 pacientes a los cuales se les ha realizado heminefrectomía laparoscópica en nuestro servicio por atrofia de un polo renal en duplicación del sistema colector.

De los 5 pacientes, se recuperaron 4 pacientes para el seguimiento, cuyas edades oscilan entre los 6 y los 51 años. La población se distribuyó por género de la siguiente manera: 2 hombres y 2 mujeres (tabla 1). Respecto a la lateralidad, se realizó una heminefroureterectomía izquierda y tres heminefroureterectomías derechas. Se resecaron 3 polos inferiores y un polo superior. En todos se utilizó un abordaje trans-peritoneal.

Respecto a las condiciones técnicas de la cirugía, se utilizaron 3 puertos en tres de las cirugías y 4 puertos en una. El promedio de tiempo quirúrgico se calculó en 175 minutos (150 – 230 minutos). No hubo necesidad de convertir a cirugía abierta ninguna de las intervenciones.

La extracción del espécimen fue a través de uno de los puertos en las cuatro cirugías, no hubo complicaciones trans operatorias ni post operatorias tempranas. Como instrumento para lograr la hemostasia, sólo hay reporte de la utilización de Gelfoam en una de las cirugías y Ligasure en dos.

No hubo necesidad de transfundir ninguno de los pacientes. El promedio de estancia hospitalaria fue de 2.5 días con un rango de 2 a 4. No hubo necesidad de trasladar ningún paciente a unidad de cuidados intensivos o especiales. El seguimiento a largo plazo está en un promedio de entre 10 días hasta 1 año post operatorio.

Como complicación tardía se presentó una fístula del sistema colector 11 días post operatorio con Urinoma.

Durante el seguimiento se detectó ectasia del polo renal superior y quiste polar simple en uno de los pacientes.

Análisis y Discusión de Resultados

Nuestro objetivo con este trabajo es la presentación de la casuística inicial en el manejo de la duplicación del sistema colector renal con alteraciones patológicas de una manera mínimamente invasiva.

Nuestra población corresponde a 5 casos en los cuales se ha utilizado la técnica laparoscópica trans-peritoneal de heminefrectomía. De los 5 se recuperaron cuatro pacientes para el análisis estadístico.

Reconocemos que es una población pequeña, ya que no es una patología frecuente, y en nuestro medio es ampliamente manejada por otras especialidades, especialmente en la población pediátrica, pero estamos al tanto que las series reportadas en la literatura, comprenden también un número reducido de casos2.

Hubo dos pacientes masculinos y dos femeninos, con un rango de edad comprendido entre 6 y los 51 años. Siendo un hombre el paciente pediátrico y las otros tres pacientes representaban la población adulta distribuida en un hombre y dos mujeres. En 3 el compromiso fue del segmento renal inferior, y sólo uno del superior.

El compromiso del lado derecho fue representado por el paciente pediátrico masculino. Los cuatro sistemas renales operados correspondían a una duplicación completa del sistema colector. Y la indicación quirúrgica en las cuatro unidades era la atrofia del segmento renal.

En el análisis del trans-operatorio, se encontró que las cuatro intervenciones se completaron completamente por técnica laparoscópica trans-peritoneal. En tres pacientes con 3 puertos y en un solo paciente se requirió un cuarto puerto para ayudar con la separación. Nuestro tiempo quirúrgico en promedio de 175 minutos está ligeramente aumentado con otras series (50 – 150 minutos2).

Sin embargo, cabe la aclaración que no disponíamos de instrumentos especializados para la realización de la hemostasia:

Que es uno de los puntos críticos y que consume más tiempo en esta técnica quirúrgica, lo cual obligó a ser más exhaustivos en la utilización del instrumental básico para el control del sangrado, sólo en uno de los pacientes se utilizó gelfoam y el ligasure en dos. No hubo ninguna complicación intra-operatoria en nuestra serie, ni se requirió transfundir ninguno de los pacientes.

La extracción del espécimen quirúrgico se realizó en bolsa a través de uno de los puertos. La estancia hospitalaria tuvo un promedio de 2.5 días (2-4 días). La razón para la prolongación de la estancia hospitalaria de la paciente que estuvo durante 4 días fue la observación de la evolución del dren, el cual continuaba activo en forma importante y fue retirado al 6to día post operatorio.

Todos los pacientes tuvieron su recuperación en una habitación común, sin necesidad de los servicios de cuidados especiales o intensivos. El seguimiento a largo plazo de los pacientes está en un rango de 10 días hasta un año post operatorio.

Como complicación tardía se presentó una fístula del sistema colector 11 días post operatoria, la cual produjo un urinoma que se manejó con derivación percutánea inicialmente, luego con arteriografía y embolización selectiva, y finalmente fue llevada a nefrectomía simple por laparoscopia por persistencia del drenaje y sangrado. La patología final documentó una pionefrosis.

En el paciente masculino pediátrico, se documentó un quiste simple en el segmento del riñón derecho de 1.7 x 2cm asociado a ectasia del sistema colector. En este paciente que completó 8 meses de seguimiento, no se han documentado más infecciones urinarias ni reflujo vesico-ureteral.

Conclusiones

La heminefrectomía laparoscópica transperitoneal es una técnica mínimamente invasiva que se está imponiendo en el mundo como la primera línea de tratamiento para pacientes con patología relacionada con la duplicación del sistema colector renal. Es un procedimiento técnicamente exigente pero viable en nuestro medio con buenos resultados a largo plazo y con las ventajas que conllevan las técnicas laparoscópicas tanto en la evolución como la recuperación de los pacientes.

Bibliografía

• 1. Seifman, Brian D., and Wolf, Stuart.: Laparoscopic Partial Nephrectomy. Essential Urologic Laparoscopy, Humana Press; 2003: 157 – 170.
• 2. Haleblian, G. et al: Laparoscopic heminephrectomy: the initial experience. BJU supl. 93 supl 2:23 april 2004.
• 3. Finelli, Antonio et al: Laparoscopic heminephrectomy for tumor. Urology 65: 473 – 478, 2005.

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Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Marzo de 2006