Alternativa Quirúrgica en Fibrosis Retroperitoneal

Pinzón Germán(1) y Salgado Javier Mauricio(2)
Clínica San Pedro Claver, Instituto de Seguros Sociales(1)
Residente IV año, Universidad Nacional(2)
Bogotá, D.C. – Colombia.

Resumen

Objetivos:

Describir una novedosa técnica quirúrgica y sus resultados, luego de ureterolisis, utilizando Goretex, envolviendo el uréter liberado, protegiéndolo de la fibrosis y de una nueva compresión extrínseca del uréter.

Materiales y Métodos:

Reporte de tres (3) casos de pacientes intervenidos en la Clínica San Pedro Claver, Bogotá. Entre el año 2000 al 2004, primer paciente mujer de 59 años, dx. de fibrosis retroperitoneal. Antecedente de nefrectomía izquierda por exclusión funcional renal izquierda, quién presenta hidronefrosis derecha, manejada con nefrostomía, evidencia tomográfica de fibrosis que compromete el uréter derecho.

Segundo caso paciente masculino de 52 años, antecedente de drenaje abierto absceso del psoas. Repite absceso y fibrosis secundaria a reacción inflamatoria retroperitoneal, manejado con derivación endoluminal, catéter doble J izquierdo.

Tercer paciente masculino de 57 años, remitido con diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal, corrección fallida del mismo por gran fibrosis retroperitoneal, hidronefrosis bilateral manejada inicialmente con catéter doble J, posteriormente nefrostomía bilateral. A los tres pacientes se les realiza ureterolisis, vía extraperitoneal, se detubulariza un segmento de Goretex. Se coloca posterior al uréter liberado envolviendo el uréter, la malla se fija al músculo psoas, aislando el uréter liberado del proceso fibrótico retroperitoneal.

Análisis:

Los pacientes ingresan con derivaciones urinarias temporales, se realiza el procedimiento quirúrgico con estancia promedio de 4 días post-operatorio. Se evalúan posteriormente parámetros clínicos y paraclínicos con ecografía renal. Previo retiro de derivaciones temporales, con control de su proceso obstructivo hasta la fecha.

Conclusiones:

Cuando se ha definido una conducta quirúrgica para el manejo de la fibrosis retroperitoneal, una alternativa sencilla y práctica, de las técnicas descritas previamente en la literatura (ureterolisis, intraperitonización ureteral, cobertura con omento, auto-trasplante, interposición de íleon, etc.). Es la colocación de material sintético (Goretex), envolviendo el uréter liberado, aislándolo del proceso fibrótico retroperitoneal, limitando en su totalidad la posibilidad de una compresión extrínseca de uréter, con buenos resultados anatómicos y funcionales.

Summary (Surgical Alternative in Retroperitoneal fibrosis).

Objectives:

To describe a new surgical technique and its results after ureterolysis using GORETEX, wrapping the released ureter, protecting it from fibrosis, and protecting it also from a new extrinsic compression from ureter.

Materials and methods:

Report on 3 cases of patients who were assisted at San Pedro Claver Clinic in Bogotá, between the year 2000 and 2004. The first patient a 59 year old woman, with a retroperitoneal fibrosis diagnostic with previous left nephrectomy due to left renal functional exclusion,and who presents right hydronephros, managed with nephrostomy, tomographic evidence which engages the right ureter.

Second case a 52 year old male patient with previous open drain, psoas abscess, abscess repetition and secondary fibrosis to retroperitoneal inflammatory reaction, managed with endoluminal derivation, left double J catheter. Third patient a 57 year old male, transferred with the following diagnostic: abdominal aorta aneurism, failed correction of it due to a great retroperitoneal fibrosis, bilateral hidronefrosis managed initially with double J catheter, later bilateral nefrostomy.

The ureterolysis is done to the three patients, via extraperitoneal, a segment of the GORETEX, is detubulized and it is placed after the released ureter, wrapping the ureter, the mesh is fixed to psoas muscle, isolating the released ureter from the retroperitoneal fibrotic process.

Analysis:

The patients are admitted with temporal urinary derivations, the surgical procedure is done, with an average stay at the hospital of 4 post-operation days, afterwards an evaluation is taken place on clinic and paraclinic with renal ultrasound, prior the removal of temporal derivations, with control of its obstructive process up to now.

Conclusion:

Once a surgical conduct for the management of the retroperitoneal fibrosis has been defined, a simple and practical alternative of the techniques previously described in the literature (ureterolysis, urethral intraperitonization, coverage with auto-transplant omentum, ileon interposition, ets,) is the placement of synthetic material (GORETEX) wrapping the released ureter, isolating it from the retroperitoneal fibrotic process, totally limiting the possibility of an ureter extrinsic compression, with good anatomic and functional results.

Introducción

Albarran en 1905 describió una patología caracterizada por la compresión externa del uréter1. En 1948 Ormond describió dos casos de pacientes similares. El primero falleció por complicaciones de una obstrucción crónica de las vías urinarias2. El segundo sobrevivió luego de una laparotomía más ureterolisis3.

Clásicamente la fibrosis retroperitoneal idiopática (Enfermedad de Ormond), se describe como una gran masa, fibrosa, que se extiende en la periferia de los grandes vasos, y que comprime lateralmente los uréteres, que se puede extender además al mediastino y al escroto4,5.

Las causas más frecuentes asociadas con la fibrosis retroperitoneal incluyen: ingesta crónica de medicamentos como derivados de la ergotamina, meserpina, beta-bloqueadores, haloperidol, anfetaminas, etc.Químicos como el metil-metacrilato, procesos inflamatorios, hemorrágicos, infecciosos, algunas patologías mediadas por auto-inmunidad5.

Histológicamente prevalecen tejido colágeno fibroso, plasmocitos, eosinófilos linfocitos, polimorfo nucleares, en otros casos puede haber presencia además de características granulomatosas5,6.

Prevalece más entre la quinta y sexta década de la vida y es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación 2.9 a 1. Los síntomas que con más frecuencia aparecen en los inicios de la enfermedad corresponden a dolor abdominal en flancos o en región lumbar que se puede irradiar a los testículos. Mientras que en fases tardías puede presentarse oliguria.

En estudios imagenológicos hay evidencia de uretero-hidronefrosis, y en la tomografía se puede observar clásicamente una gran masa de tejidos blandos localizada centralmente. En la periferia de los grades vasos y que se extiende hacia los hilios renales y la bifurcación de la aorta. La Resonancia nuclear magnética puede identificar con mayor precisión el compromiso de los grandes vasos7.

El tratamiento consiste en resolver la obstrucción del tracto urinario, normalizar los niveles de electrolitos y azoados, esterilizar la orina:

Para conseguirlo se pueden realizar derivaciones tipo catéteres ureterales, utilizar stents, nefrostomías percutáneas dado el caso. Una vez compensado el estado metabólico y funcional del tracto urinario. Se puede planear el procedimiento quirúrgico que consiste en liberar el uréter de la masa fibrótica. A través de una laparotomía. Donde se puede realizar ureterolisis6,8, cubrir el uréter con omento, o intraperitonizar el uréter, el propósito es excluir el uréter del contacto o progresión de la masa fibrótica.

Además, algunos tratamientos incluyen terapia corticoide asociada con distintas tasas de éxito, revisiones recientes incluyen el Tamoxifeno9.

Nuestra revisión habla de una novedosa técnica quirúrgica, exitosa, que consiste en realizar la ureterolisis y recubrir el uréter de material sintético (malla de Goretex) en su longitud, para así evitar el contacto del mismo con el tejido fibrótico que obstruye el tracto ureteral.

Materiales y Métodos

Reporte de tres (3) casos de pacientes intervenidos en la Clínica San Pedro Claver, Bogotá; entre el año 2000 al 2004.

Caso 1.

Mujer de 59 años, ocupación hogar, con cuadro de dolor lumbar persistente que se propaga a flancos, con 6 meses de evolución, en febrero marzo de 1998 consulta al Hospital San Juan de Dios (Bogotá). Se realizan estudios, que evidencian masa fibrótica irregular retroperitoneal que se extiende en el terreno de los grandes vasos, asociado gran bolsa hidronefrótica izquierda, con diagnóstico de fibrosis retroperitoneal y exclusión funcional renal izquierda, y se decide nefrectomía simple izquierda, se realiza en abril de 1998, sin complicaciones y evolución favorable, se realizó un posterior control con DTPA de riñón único derecho con T1/2 menor de 10 minutos.

Paciente con antecedente de HTA crónica en tratamiento. Al año siguiente la paciente presenta dolor lumbo-sacro persistente, con múltiples tratamientos analgésicos incluido manejo por la clínica del dolor, con antecedente de fibrosis retroperitoneal. Al examen se encuentra dolor a la palpación en flanco derecho, con puño-percusión lumbar derecha positiva. En ecografía hay evidencia de hidronefrosis grado III derecha se realizó nefrostomía percutánea derecha, pielografía anterógrada muestra: acodamiento obstructivo tercio medio y proximal del uréter derecho, se realiza laparotomía más ureterolisis.

Con incisión paramediana en Agosto de 2000, en la ureterolisis derecha, se cubre uréter con malla de Goretex en el retroperitoneo, se fija al psoas sin complicaciones.

Controles posteriores creatinina 1 mg/dl, Eco renal: leve pielocaliectasia de riñón derecho. Evolución favorable, creatinina 0.92mg/ dl, Eco renal: hidronefrosis derecha grado I. Permanece sin alteraciones hasta la fecha.

Caso 2.

Hombre de 52 años con antecedente de absceso lumbar izquierdo manejado y tratado con drenaje quirúrgico abierto hace 14 años, en agosto de 2001 ingresa por clínica de dolor abdominal, fiebre, escalofrío, malestar general, signos de respuesta inflamatoria sistémica, se realiza diagnóstico de absceso del psoas izquierdo, con ayuda escanográfica, clínicamente presenta hematuria microscópica. Se realiza drenaje quirúrgico abierto de absceso del psoas iliaco izquierdo, sin complicaciones, tratamiento con PNC y Metronidazol, y posterior tratamiento con Ampicilina-Sulbactam, evoluciona favorablemente.

Consulta en abril de 2003 por cuadro clínico de 12 días de evolución de dolor en región inguinal izquierda, que se propaga a miembro inferior izquierdo, en ecografía abdominal hay evidencia de ureterohidronefrosis izquierda. Se realiza TAC abdomino-pélvico que evidencia imagen hipodensa del polo inferior del riñón derecho, hidronefrosis izquierda y colección retroperitoneal izquierda de densidad heterogénea dependiente del psoas izquierdo, no se visualiza bien el uréter izquierdo.

Masa retroperitoneal más hidronefrosis izquierda se realiza tratamiento antibiótico y analgésico, evolución favorable.

Mayo de 2003, se coloca catéter doble J izquierdo y posterior exploración abdominal. Agosto de 2003, laparotomía exploratoria encontrándose: fibrosis retroperitoneal (preperitoneal) en la periferia de los dos tercios distales del uréter izquierdo. Se realiza disección y liberación del uréter izquierdo (ureterolisis), con preservación de su adventicia, se coloca malla de Goretex de 10×3.5 cm detrás de la superficie posterior del uréter, se fija malla a la superficie del psoas, se termina procedimiento sin complicaciones.

Evolución adecuada en el post-operatorio. Controles al mes, 3, 6 y 9meses con evolución satisfactoria, con control de azoados dentro de límites normales, parcial de orina normal, Eco renal normal.

Caso 3.

Hombre de 59 años, procedente de Valledupar, ingresa en Julio de 2003, por cuadro de 6 meses de evolución consistente en dolor abdominal persistente, malestar general, astenia, adinamia y disminución de los volúmenes urinarios. Ecografía abdominal total, presenta aneurisma de Aorta Abdominal de 7cm diámetro mayor, más evidencia de hidronefrosis grado III bilateral, por lo cual es remitido.

Manejado por el servicio de cirugía cardiovascular, antecedente de HTA en tto., colecistectomizado, hernio rafia inguinal izquierda, IRC secundaria a uropatía obstructiva, creatinina: 2.4mg/dl. Se realiza cateterismo cardiaco y aortograma que confirma AAA infrarenal de tratamiento quirúrgico, además de isquemia antero-septal.

Agosto de 2003 se realiza laparotomía exploratoria encontrándose gran masa fibrótica retroperitoneal que envuelve aneurisma y grandes vasos hasta la bifurcación de las arterias iliacas. Se toma biopsia de masa que se considera irresecable. Se colocan catéteres doble J ureterales, reporte de biopsia compatible con fibrosis retroperitoneal (Enfermedad de Ormond). Paciente queda con uro-derivación interna para manejo de uropatía obstructiva y controles (Imagen 1).

En Enero de 2004 es hospitalizado con Dx Infección de vías urinarias, se intenta cambio de catéter doble J izquierdo, pero no es posible retirarlo, el catéter doble J derecho se retira, pero no es posible avanzar el nuevo catéter, por tanto, ante persistencia de obstrucción alta de las vías urinarias se realizan nefrostomías bilaterales y pielografía anterógrada bilateral que evidencia obstrucción 2 tercios uréter distal bilateral. Control creatinine en 2 mg/dl. Mantiene Nefrostomías con libre drenaje y controles.

TAC Octubre de 2004: Tubo de nefrostomía bilateral (Imagen 2), catéter doble J izquierdo, ureterohidronefrosis severa derecha. Fibrosis retroperitoneal en la cual los vasos aórticos abdominales y vena cava inferior se encuentran envueltos por masa fibrótica (Imagen 1).

Noviembre de 2004 se realiza laparotomía exploratoria retroperitoneal, encontrándose:

Masa fibrótica retroperitoneal con dilatación del uréter derecho en toda su extensión, uréter izquierdo friable, desvascularizado por fibrosis descrita. Se realiza ureterolisis bilateral con desgarro del uréter izquierdo en la mitad de su longitud, por lo cual se realiza ligadura de la pelvis uretral, retiro de catéter doble J izquierdo, y ligadura distal del uréter, se coloca malla de Goretex cubriendo el trayecto de uréter derecho y se fija malla al tejido periférico. Paciente evolución del post-operatorio adecuado.

Al 15 día post-operatorio se realiza pielografía anterógrada por nefrostomía derecha, evidencia de ectasia renal residual, con eliminación del medio de contraste en su totalidad por lo que se retira sonda de nefrostomía derecha, creatinina control 1,7mg/dl, asintomático.

La técnica quirúrgica consiste en realizar por abordaje retroperitoneal por incisión paramediana, una lisis ureteral convencional (Imagen 3). Procurando preservar las fascias vasculares periureterales. Desde la unión pielo-ureteral hasta el extremo más distal del uréter. Posterior al uréter liberado se coloca malla de Goretex, en toda la longitud del uréter liberado, se tubulariza el uréter con la malla envolviendo todo el uréter, quedando aislado de la masa fibrotica irregular y compresiva (Imagen 4), se fija la malla de Goretex al músculo Psoas con vicryl –absorbible– (Imagen 5), para evitar desplazamiento de la malla, se evalúa trayecto cubierto y liberado, con hemostasia selectiva, se procede a realizar cierre.

Resultados

Los pacientes encontraron un post-operatorio sin inconvenientes, los controles se realizaron, con creatinina y nitrógeno uréico, ecografía renal y de vías urinarias, en los tres casos con evidencia de azoados en límites normales, con ecografías renales iniciales con persistencia de ectasia pielocaliceal residual, que en los controles posteriores desaparece.

Los tres pacientes refieren mejoría total de su sintomatología, los pacientes que presentaron enfermedades concomitantes, en el momento encuentran controladas estas patologías. Refieren además una optimización en su calidad de vida luego de haber resuelto la patología descrita que en todos los casos, limitaba a los pacientes en sus actividades básicas cotidianas, uno de los pacientes quién vive a más de 400 Km de Bogotá, a regresado a sus actividades en agricultura, sin inconvenientes. Luego de más de 1 año de incapacidades intermitentes. Ninguno de los pacientes ha presentado infecciones urinarias posteriores, o episodios de hematuria, la primera paciente con 5 años de seguimiento, los otros 2 pacientes con 2 años y 1 año respectivamente.

Discusión

La ureterolisis más colocación de malla de Goretex, envolviendo el uréter liberado se presenta como una alternativa novedosa y exitosa, en el manejo de la obstrucción extrínseca ureteral derivada de compresión por fibrosis retroperitoneal.

Los costos derivados de utilizar el Goretex, son compensados por la realización de Laparotomía única con miras a resolver de entrada las recidivas o potenciales complicaciones de las otras técnicas quirúrgicas descritas, con controles de bajo costo, con creatinina, parcial de orina, ecografía renal y de vías urinarias. Con controles similares a los realizados en cualquier otra intervención que se realice sobre las vías urinarias.

Los pacientes ingresan con derivaciones urinarias temporales, se realiza el procedimiento quirúrgico con estancia promedio de 4 días post-operatorio. Se evalúan posteriormente parámetros clínicos y paraclínicos con ecografía renal, previo retiro de derivaciones temporales, con control de su proceso obstructivo hasta la fecha.

Hasta el momento no se han presentado complicaciones tardías, se presento un desgarro ureteral izquierdo en el tercer paciente. Por compromiso de las fascias perivasculares ureterales, quedando este riñón con nefrostomía permanente.

La etiología de la fibrosis retroperitoneal en dos casos correspondió a un origen conocido, absceso del psoas recidivante y aneurisma de aorta abdominal. Coincidiendo con lo descrito por la literatura, en la paciente restante no se encontró un origen predeterminado del compromiso fibrótico retroperitoneal, describiendo este caso como idiopático.

En las recientes revisiones se describe el uso de cortico-terapia como tratamiento inicial para la fibrosis retroperitoneal, esta alternativa quirúrgica se presenta como opción importante en el manejo quirúrgico de la enfermedad de Ormond no controlada con tratamiento médico.

Conclusiones

Cuando se ha definido una conducta quirúrgica para el manejo de la fibrosis retroperitoneal, una alternativa sencilla y práctica. De las técnicas descritas previamente en la literatura: ureterolisis, intraperitonización ureteral, cobertura con omento, auto-trasplante, interposición de íleon, etc.,11,12,13,14, 19,21, es la colocación de material sintético (Goretex), envolviendo el uréter liberado, aislándolo del proceso fibrótico retroperitoneal, limitando en su totalidad la posibilidad de una compresión extrínseca de uréter, con buenos resultados anatómicos y funcionales.

Cuando el paciente se ha expuesto a otras alternativas iniciales de manejo médico, en las últimas revisiones con Tamoxifeno9, y los resultados no han sido los esperados, esta alternativa quirúrgica aparece como una opción exitosa.

En una revisión sistemática de la literatura, en referencia al tratamiento quirúrgico en la fibrosis retroperitoneal11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. La técnica de ureterolisis más utilización de malla Goretex para cubrir el uréter liberado se posiciona como una alternativa novedosa en los tratamientos quirúrgicos ya establecidos.

Puede aparecer incluso como alternativa a utilizar en el abordaje laparoscópico como tratamiento quirúrgico de la fibrosis retroperitoneal.

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Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Marzo de 2006