Endopielotomia con Acucise

Experiencia Inicial en Medellín

Escobar Federico, Castellanos Rafael y Bonilla Arturo.
Instituto de Ciencias de La Salud CES.
Instituto de Cirugía Mínimamente Invasiva (MEDLAP). Medellín – Colombia

Resumen

Los autores presentan la experiencia inicial con 7 pacientes en varias instituciones de salud de la ciudad de Medellín con una técnica mínimamente invasiva para el tratamiento de la obstrucción ureteropiélica denominada AcuciseMR. disminuyendo la morbimortidad y la estancia hospitalaria.

Summary (Endopietomy with Acucise Inicial Experience in Medellín)

The authors present the initial experience with 7 patients in many health institutions of the city of Medellín with an invasive technique very little invasive for the treatment of the ureteropielic denominated Acucise, decreasing the morbidity and the stay at the hospital.

Introducción

El desarrollo de técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la obstrucción de la unión ureteropiélica ha disminuido la morbimortalidad de los pacientes grandemente, además ha facilitado una rápida recuperación, disminución de la estancia intrahospitalaria, menor uso de analgésicos en el periodo de convalecencia, y una rápida incorporación a la vida productiva entre otras.

El centro de estos avances ha sido el uso del Acucise. Este catéter es usado vía retrógrada a través del tracto urinario obviando la necesidad de realizar una incisión o un acceso percutáneo.

Objetivos

1. Describir la técnica del uso del Acucise en el tratamiento de la obstrucción de la unión ureteropiélica.

2. Demostrar las ventajas del Acucise como técnica mínimamente invasiva.

3. Valorar la efectividad de la endopielotomía con Acucise a corto y mediano plazo.

Marco Teórico

Una variedad de opciones mínimamente invasivas es disponible para el tratamiento de los pacientes con obstrucción de la unión ureteropiélica. Estas incluyen dilatación con balón, pieloplastia laparoscópica, endopielotomia anterógrada y retrógrada. Todas ofrecen ventajas que incluyen mínima hospitalización, recuperación rápida, menor uso de medicamentos parenterales para el dolor, etc.

En 1993 se realizó el primer reporte clínico del catéter Acucise (Applied Medical, Laguna Hills, California). Esta técnica ha sido aceptada por muchos urólogos alrededor del mundo.

El dispositivo y la técnica han evolucionado desde 1993. Un mejor entendimiento de la anatomía renal ha permitido cambios significativos en el manejo de la obstrucción de la unión ureteropiélica:

1. El impacto negativo de los vasos aberrantes ha permitido modificaciones en la evaluación preoperatoria de la endopielotomía.

2. Extensos estudios anatómicos por Sampaio han permitido realizar cambios en la dirección de la incisión endoluminal (posterolateral y lateral).

Las indicaciones para dicho procedimiento incluyen la obstrucción primaria y secundaria de la unión ureteropiélica, y del uréter distal. Las tasas de éxito alcanzadas varían entre 70 a 80%. Estas tasas se reducen en casos como son pobre funcionamiento renal, uréter con inserción alta, hidronefrosis severa y presencia de vasos aberrantes.

Entre las contraindicaciones se encuentran: estenosis del tercio medio del uréter por la proximidad de los vasos ilíacos, estenosis mayor de 2cm, función renal menor del 20%, hidronefrosis masiva.

La principal complicación descrita ha sido sangrado por vasos aberrantes en 3-4%, infección urinaria 2-5%.

Los resultados publicados demuestran una eficacia razonable y buena durabilidad, además de ser una técnica con una curva de aprendizaje corta.

Tipo de Estudio

Descriptivo, Retrospectivo.

Materiales y Métodos

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes sometidos a endopielotomia Acucise entre agosto de 2002 y enero de 2005. En total se intervinieron 9 pacientes, 11 unidades renales, de los cuales solo se recuperó información en 7 pacientes, 9 unidades renales. 2 pacientes desaparecieron para seguimiento.

Todos los pacientes sometidos al procedimiento ingresaron el mismo día de la cirugía, y previamente habían sido estudiados con gammagrafía renal y urografía excretora. En todos los casos se les aplicó antibioticoterapia profiláctica.

Descripción del procedimiento: Bajo anestesia general o conductiva más sedación, se coloca el paciente en decúbito dorsal con los miembros inferiores en abducción y ligeramente flexionados o en litotomía. Bajo visión fluoroscópica se realiza cistoscopia y se pasa guía metálica 0.035 pulgadas hasta pelvis renal afectada.

Luego se pasa catéter ACUCISE sobre guía metálica justo distal al sitio de estenosis. Se realiza pielografia retrógrada. Se colocan balón de catéter a nivel de estenosis ureteropiélica justo entre marcadores radiopacos. Con la guía de corte en posición lateral.

Se infla balón con 1ml de material de contraste para confirmar posición correcta. Luego se realiza corte puro a 70 W, 0 coagulación por 5 segundos manteniendo inflado el balón con 2.2 ml. Se mantiene el balón inflado por 10 minutos.

Toma nueva pielografía de control para confirmar extravasación de material de contraste. Se retira balón y se coloca catéter doble el cual se mantiene por 6 semanas. Posterior al procedimiento se coloca sonda uretrovesical.

Resultados

De los 9 pacientes sometidos al procedimiento, 1 fue de sexo masculino y 8 de sexo femenino. 2 pacientes fueron excluidos del análisis por haber desaparecido de los controles. Se operaron 4 unidades renales derecha Y 5 unidades renales izquierdas. 3 pacientes habían tenido pieloplastia abierta previamente. Un paciente tenía reimplante ureteral abierto y otra paciente tenía una nefropexia y una pieloplastia laparoscópica del mismo lado.

En 2 pacientes se utilizó anestesia general, el resto de casos se realizó con anestesia raquídea asistida con sedación. El tiempo operatorio para casos bilaterales fue de 60 min, para casos unilaterales de 30 a 45 min. No hubo ninguna complicación como sangrado. 1 caso de ITU. La estancia hospitalaria fue de 24 horas. Se retiró la sonda vesical a las 24 horas. En todos los casos se colocó catéter doble J 7/10fr el cual se retiró a las 6 semanas. Tiempo de seguimiento fue de 2 a 24 meses con gammagrafía renal y urografía excretora. En 6 pacientes fue satisfactoria.

En una paciente sometida previamente a endopielotomía unilateral presentó reestenosis ipsilateral y contralateral a los 2 años del procedimiento inicial. Por lo que se repitió la endopielotomia Acucise bilateralmente, actualmente pendiente de control.

Discusión

A pesar de ser una serie corta de 9 unidades renales no se presentó en nuestra revisión ninguna complicación importante como sangrado. Siendo esta una de las complicaciones más temidas en la realización de esta técnica. La única complicación observada fue una infección del tracto urinario la cual se manejó con antibioticoterapia.

La endopielotomia Acucise se puede emplear para el tratamiento no solo de la estenosis de la unión ureteropiélica sino también para estenosis del tercio inferior del uréter teniendo resultados favorables en estenosis secundarias. Se contraindica su uso en estenosis del tercio medio debido al alto riesgo de sangrado por lesión de los vasos ilíacos.

Además, los resultados de nuestra revisión se acercan a lo descrito en las diferentes series publicadas en la literatura mundial en lo que respecta a las ventajas de la técnica mínimamente invasiva y al porcentaje de efectividad.

Conclusiones

• Es una técnica con que no requiere una curva de aprendizaje larga.
• Requiere de un tiempo de hospitalización corto.
• Es una técnica aplicable en casos de cirugía previa ya sea abierta o laparoscópica.
• Es una técnica que provee una eficacia razonable y una buena durabilidad.

Bibliografía

• 1. Pietrow, Paul Keneth and Albala, David Mois: Acucise endopyelotomy. Atlas Urol Clinics 11(2003): 149 – 154.
• 2. Gerber, Glenn S and Kim, James C: Ureteroscopic Endopyelotomy in the Treatment of Patientes with Ureteropelvic Junction Obstruction. Urology 55 (2000): 198 – 203.
• 3. Nakada, Stephen Y: Acucise Endopyelotomy. Urology 55 (2000): 277 – 282.
• 4. Gettman, Matthew T et al: Cost – Effective Treatment for Ureterospelvic Juntcion obstruction: A decision tree analysis.

Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Marzo de 2006