Pielonefritis Xantogranulomatosa

A Propósito de un Caso

Dr. Jorge Luis Agüero Gómez
Especialista 1er Grado en Urología. Profesor Asistente.
Dr. Reinel Rodríguez Pastoriza
Residente 3er Año en Urología.
Dra. Yoselín Ruíz Collado
Especialista 1er Grado en Anatomía Patológica.
Hospital Provincial Dr. Antonio Luaces Iraola. Ciego de Ávila. CUBA.
E mail: reinel@trocha.cav.sld.cu

Resumen

Se aporta un nuevo caso de pielonefritis Xantogranulomatosa. Seresalta el hecho de que la clínica y la radiología se comportaron como un tumor renal, el examen histopatológico demostró que se trataba de una pielonefritis Xantogranulomatosa. Se analizan los factores etiopatogénicos los cuales tienen gran valor; entre ellos la presencia de una obstrucción urinaria crónica con o sin litiasis asociada y la consiguiente infección crónica severa, fundamentalmente causada por gérmenes gram negativos.

Palabras claves: Pielonefritis Xantogranulomatosa, células espumosas.

Introducción

La Pielonefritis Xantogranulomatosa es una forma rara de infección renal que puede aparecer en cualquier edad y sexo, pero es más frecuente en la mujer madura; generalmente es unilateral aunque puede afectar a ambos riñones. Es un proceso inflamatorio y granulomatoso en los cuales se aprecian células mononucleares de gran tamaño, estas contienen material lipídico que le dan aspecto de células espumosas, (Imagenes 1 y 2) cuyo cuadro histológico puede ser confundido con la tuberculosis renal, la actinomicosis, y el carcinoma de células claras.

Esta afectación difusa del parénquima renal por macrófagos llenos de lípidos (Células espumosas) y la aparición ocasional de células gigantes multinucleares dentro de los focos de reacción granulomatosa, son los elementos histopatológicos de este proceso que más justifican el término preferido de Pielonefritis Xantogranulomatosa1,2,3.

Caso Clínico

Paciente RCF, masculino de 61 años de edad, que ingresa en nuestro servicio de urología por presentar un cuadro de dolor lumboabdominal derecho, de aproximadamente 4 semanas de evolución, que se acompañaba de fiebre 38 – 39 C0, astenia, anorexia, náuseas y vómitos.

Antecedentes Patológicos Personales: Infecciones urinarias a repetición y enfermedad litiásica del riñón derecho.

Examen Físico: Realizado al ingreso, se aprecia compromiso del estado general y palidez cutáneo mucosa. En el aparato cardiorrespiratorio: Nada a señalar. Abdomen ligeramente distendido, doloroso a la palpación profunda en flanco derecho, palpándose a ese nivel una masa tumoral, indurada que impresiona estar en relación con el riñón.

Dentro de las investigaciones realizadas encontramos: Hb 100 g/l; Eritrosedimentación acelerada; Leucocitosis, Leucocituria, Proteinuria, Hematuria microscópica y Urocultivo positivo a Proteus Mirabillis. Ecografía diagnóstica, riñón derecho aumentado de tamaño, ecogenicidad aumentada a expensas del lóbulo superior, compresión y desplazamiento de los grupos caliciales superior y medio, litiasis de la pelvis renal de aproximadamente 4 cm. de diámetro. Riñón izquierdo normal.

Urograma descendente: Se constata un riñón derecho aumentado de tamaño con compresión y desplazamiento de los grupos caliciales superior y medio, borramiento de la impresión pielocalicial y retardo de la eliminación del medio de contraste.

Con el diagnóstico de Tumor del riñón derecho se interviene quirúrgicamente (Lumbotomía derecha) se encuentra un riñón aumentado de tamaño, con gran proceso inflamatorio y lipofibromatoso adherido al peritoneo. Se realiza nefrectomía derecha.

En el examen histológico se evidencian zonas del parénquima renal con gran infiltrado inflamatorio por leucocitos polinucleares, apreciándose formaciones nodulares granulomatosas en las que abundan histocitos que poseen citoplasmas de aspecto espumoso, hay zonas de necrosis, estando afectada la pelvis y la cápsula renal. El diagnóstico es de Pielonefritis Xantogranulomatosa y litiasis de la pelvis renal. El paciente es dado de alta a los 7 días de su postoperatorio presentando una evolución satisfactoria

Discusión

La Pielonefritis Xantogranulomatosa es una entidad poco común, también ha sido reportada con los nombres de pielonefritis con reacción seudoxantomatosa, seudoxantoma, lesión xántica y granuloma de células espumosas.

Los síntomas se caracterizan por fiebre elevada, astenia, anorexia, dolor lumboabdominal y en ocasiones masa abdominal palpable4,5,6. Estas manifestaciones pueden ser resumidas en tres formas clínicas

• Con manifestaciones urinarias de infección sobreaguda, acompañada o no de absceso perinefrítico.
• Con el cuadro clínico indiferenciable de una pionefrosis.
• Como un seudotumor renal.

Las investigaciones complementarias revelan anemia, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación y urocultivos positivos a gérmenes Gram negativos (fundamentalmente E. Coli y proteus).

La urografía endovenosa, en la forma difusa de presentación de la enfermedad, revela anulación funcional, mientras que en las localizadas se observan imágenes a nivel del polo renal correspondiente, desplazamiento pielocalicial sugestivas de tumoración renal1,2,3,7, en la literatura se reportan como hallazgos más frecuentes los siguientes:

• Ausencia o disminución de la eliminación urinaria por el riñón afecto.
• Litiasis renal.
• Imagen seudotumoral.
Las características ecográficas no están bien definidas, pudiendo aparecer imágenes demostrativas de masa sólida8. El estudio histológico de esta enfermedad si está bien precisado descrito en la introducción de nuestro trabajo.

La etiopatogenia aún está dudosa, aunque se han propuesto varias teorías, las que mencionaremos a continuación, pero ninguna ha sido totalmente aceptada:

• A consecuencia de la infección bacteriana con la consecuente destrucción celular y liberación de lípidos que estimularían la respuesta histiocitaria.
• La existencia de trastornos metabólicos de las grasas con una reacción de tipo inflamatoria secundaria.
• La coexistencia de ambos factores señalados anteriormente, asociándose a estos, obstrucciones de las vías excretoras y trastornos de la irrigación tanto sanguínea como linfática.
El tratamiento es quirúrgico, estando indicada la nefrectomía total en las formas difusas y la parcial en las localizadas9. Tiene un pronóstico favorable y una buena recuperación tras este tipo de tratamiento.

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