Uretroplastia Anterior Utilizando la Mucosa Bucal

La interposición de colgajos de mucosa bucal, para estrecheces complejas, ha dado mejores resultados que la piel, la mucosa vesical y otros tejidos, especialmente en la reconstrucción de defectos uretrales congénitos como las hipospadias-epispadias y en los adquiridos de cualquier etiología.

Por contar con un grueso epitelio rico en elastina, con una lámina propia delgada y una abundante y natural densidad capilar, se facilita su moldeamiento, su anastomosis, y neovascularización, aumentándose por lo tanto su tiempo de duración y disminuyéndose la retracción. Además la toma del injerto no es difícil y el sitio escogido sana en forma rápida y sin complicaciones. Para disminuir el tiempo quirúrgico y mejor toma del injerto de mucosa bucal, es aconsejable solicitar el concurso de un especialista en maxilo-facial. Se pueden adquirir láminas hasta 17 cm de largo por 2 1/2 cm de ancho, pudiéndose remplazar largas ausencias de uretra.

Los parches empleados para reemplazar la pared dorsal o ventral de la uretra, tienen el doble del éxito que los tubos de reemplazo total. Con la ayuda de la uretrotomía interna visual se disminuye el tiempo quirúrgico y el trauma de las cirugías abiertas, separando previamente la uretra del cuerpo cavernoso. El injerto es suturado a la pared dorsal de este último para obtener mejor vascularización.

La mucosa vesical ofrece también buenos resultados, pero su adquisición es mas complicada, necesitando de técnicas de cirugía suprapúbica y disección vesical. Se pueden presentar retracciones. Otros injertos de piel prepucial o del brazo, requieren reintervenciones por formación de fístulas y nuevas estrecheces.

Los resultados a dos años usando la mucosa bucal han llegado a ser exitosos hasta en un 96% de casos; la estrechez recurrió en una 4% con el parche ventral, ninguno con el dorsal, estadística tomada en tres hospitales de Roma (Italia) con treinta pacientes operados de estrechez bulbar, durante un período de cinco años.

Rupturas de uretra posterior con fractura pélvica

Las rupturas de uretra posterior se presentan aproximadamente en el 10% de todos los casos de fracturas pélvicas traumáticas y se asocian a una comorbilidad importante que incluye: incontinencia urinaria, disfunción eréctil, infertilidad y estenosis uretral; esto dificulta la comparación estadística entre los diversos conceptos planteados por los urólogos, con relación al tiempo en que se debe practicar la corrección y la conducta a elegir. El tratamiento hoy por hoy, continua siendo controvertido. La reciente evolución de novedosas técnicas endourológicas e imagenológicas ha añadido nuevas dimensiones al debate.

Algunos prefieren el realineamiento uretral inmediato, otros se deciden por colocar una sonda vesical suprapúbica y operar la estrechez 7 a 10 días después, cuando el paciente está en mejores condiciones y se supone que el campo operatorio no está tan oscurecido por la hemorragia inicial y no se ha establecido aún la fibrosis, facilitándose así la disección de los tejidos y por último aquellos que dejan la cirugía para después de 3 a 6 meses, cuando ya irremediablemente se ha producido la fibrosis en el sitio de la lesión. Si el paciente está hemodinámicamente descompensado, no hay duda que lo primero por hacer es colocar la sonda suprapúbica o intentar sin forzar el paso de una sonda de pequeño calibre por la uretra.

Históricamente el método más viejo de tratamiento, era la sutura primaria de los extremos uretrales seccionados, fue Young, en 1929 quién inicialmente la practicó utilizando la vía perineal. Más tarde se decidió por la vía transpúbica, que requería una posición menos traumática para el paciente, se presentaba un campo visual más amplio para la disección y colocación de suturas. El juntar los extremos uretrales separados era bastante dispendioso y se podían lesionar las bandas neurovasculares y dañar también cualquier elemento sobreviviente del esfínter interno, provocando disfunción eréctil e incontinencia urinaria. Una ruptura incompleta de uretra podía volverse completa.

Con la actual confirmación de que la acción del esfínter externo está relacionada funcionalmente a la pared de la uretra membranosa y no al diafragma urogenital, que está inervado por el nervio pudendo, éste se podrá dividir en la línea media y volverse a suturar, sin el peligro de deteriorar su función, así se ha logrado aumentar el campo visual operatorio para trabajar cómodamente a nivel de la uretra prostato-membranosa.

El realineamiento primario fue descrito primero por Ormond y Cothran en 1934. La corrección de la dirección de la próstata desplazada y el extremo de la uretra desgarrada fueron alcanzados y mantenidos por la tracción del balón de una sonda de Foley, colocando también una sonda vesical por vía suprapúbica. Desde entonces varios investigadores han utilizado diferentes técnicas de realineamiento por vía abierta usando sondas metálicas curvas número 18 ó 20Fr, con un agujero en la punta o con sondas de Foley. La tracción de balón ha sido últimamente abandonada por el peligro de causar daño esfinteriano a nivel del cuello vesical y obtenerse una mala posición cuando se presenta desgarro del diafragma urogenital.

Se prefiere la llamada “suturas en chaleco”, las cuales se introducen por el apex de la próstata y llevadas hacia fuera a través del periné, pero estas también pueden causar desalineamiento o mala rotación de la próstata en un eje transversal. Mejor resultado se puede lograr llevando las suturas por la luz uretral, fijándolas a la cara interna del muslo. El realineamiento primario tiene también sus críticos; dicen que no hay coaptación completa de los márgenes de la uretra lesionada, provocando fibrosis, aumentando el sangrado, el trauma y la lesión de la banda neurovascular, desencadenando las complicaciones antes mencionadas.

Ellos prefieren la intervención tardía, aceptando la formación de fibrosis uretral. La desventaja es que la sonda vesical suprapúbica puede ser causa de infección urinaria y formación de cálculos. Tiene la ventaja de que si la ruptura de la uretra es leve, el paciente podrá orinar espontáneamente cerrando la sonda de cistostomía. Consideran que la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria, ya están previamente establecidas por la severidad del trauma.

Reportes recientes han sugerido novedosos procedimientos endourológicos, transuretro-vesicales, conjuntamente, con radiografía, para practicar el realineamiento, evitando el riesgo de la exploración abierta. Su experiencia es escasa. Se necesita un mayor número de casos para comprobar los resultados y compararlos con los métodos tradicionales.

Cuando se presenta simultáneamente lesión de la vejiga, cuello vesical y recto se impone la exploración quirúrgica abierta, pero no necesariamente la correspondiente al trauma uretral, por lo que se puede colocar una sonda suprapúbica de cistostomía.

La uretroplastia en dos tiempos es reservada para estrecheces de uretra severas o extensas a menudo después de haber fallado la primera reparación. Hoy en día ha sido remplazada por la uretroplastia en un solo tiempo, con un porcentaje de éxito aproximado al 90%.

En conclusión se puede decir que varios procedimientos no compiten entre sí, más bien se complementan el uno con el otro, para el tratamiento de diferentes traumas, bajo diferentes circunstancias.

Contractura del cuello vesical y estrechez de la uretra después de las prostatectomías abiertas o cerradas

La estrechez fibrótica contractural del cuello vesical y la estrechez de la uretra después de prostatectomías abiertas o cerradas se presentan ocasionalmente dentro de los 3 meses siguientes a la intervención. Se puede afirmar que no hay urólogo o a quién no se le hayan presentado dichas complicaciones. Representa incomodidad para el paciente quién esperaba quedar orinando bien. Se convierte en el “dolor de cabeza” del cirujano y se vuelve una carga institucional, por la necesidad de una prolongada observación y un alto costo económico.

Las contracturas del cuello vesical se presentan con mayor frecuencia en las resecciones transuretrales de adenomas prostáticos pequeños, especialmente de tipo fibroso o fibromuscular, hasta el punto de aconsejar inicialmente tratamiento médico o la incisión transuretral en hipertrofias prostáticas grado 1. Con la decisión no quirúrgica, se puede lograr estabilización y mejoramiento de los síntomas hasta en un 50%. Con la R.T.U se presentan reintervenciones del 2 al 7% en un año.

La plastia del cuello vesical en Y, que se practicaba anteriormente ha sido desplazada por la U.I. La etiología de las estrecheces en las cirugías endoscópicas es discutida. Algunos no le dan importancia a la edad del paciente, al empleo de sondas de grueso calibre, al tiempo de su permanencia, al exceso de tracción del balón, ni al tiempo quirúrgico e incluso a la infección y al empleo de antibióticos; en estos casos habría que contemplar el medio en que ellos trabajaron. Entre nosotros se presentan frecuentemente pacientes con sondas a permanencia hasta por meses, esperando una cirugía, incluso sin su cambio periódico y sin tomar antisépticos urinarios y sin siquiera el consejo de ingerir bastante cantidad de agua. En este tipo de pacientes se pueden presentar estas dos complicaciones, a pesar de haber tomado las debidas precauciones quirúrgicas para que el cuello de la vejiga quede ampliamente abierto, como serían, el no colocar exceso de suturas hemostáticas, no abusando de la electrofulguración e incluso aplicando resección cuneiforme de la comisura posterior cuando el cuello vesical queda estrecho. Si no utilizaramos antibióticos apropiados las complicaciones serían más graves y frecuentes.

La calidad de las sondas y materiales de sutura han demostrado importancia en el desencadenamiento de las estrecheces por toxicidad o alergia tisular. Los antibióticos deben ser de reconocida calidad, más aún en nuestro país donde leemos por la prensa, oímos por la radio y vemos por la televisión la confiscación de medicamentos vencidos o falsificados. Esto ameritaría un estudio por parte de nosotros los urólogos pues también se podrían causar en el futuro, resistencias a los antibióticos de nuestra entera confianza.

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