Estrechez de la Uretra Masculina, Ultrasonografía

La ultrasonografía es un estudio dinámico tridimensional que tiene la ventaja de no someter al paciente a irradiación, logrando imágenes más confiables en las medidas longitudinal y transversal de lesiones de toda la uretra. Nos permite identificar el edema de mucosa y la cantidad de tejido cicatrizal periuretral, así como también otras patologías intra y extra luminales. Es un estudio muy valioso para el diagnóstico preoperatorio y post-operatorio de la enfermedad.

Para su realización se desinfecta el glande y el meato uretral. Se instilan 10 a 12 cc de solución salina al 0,9% dentro de la uretra; se coloca una pinza compresora en el extremo distal del pene, se le solicita al paciente que contraiga los músculos del periné para evitar que el líquido se escape hacia la vejiga. Si se desea ver la porción distal de la uretra se coloca el pene sobre la región puboabdominal y se toman las imágenes como se observa en la figura 5. Para la uretra retrobulbar se puede practicar por vía intraescrotal y por la vía intrarectal utilizando un transductor.

Figura 5 

La figura 6a corresponde a la imagen más imprecisa de una cistouretografía miccional. En el ultrasonido del mismo paciente la uretra con el contenido acuoso estará libre de ecos. La zona estrecha se verá como una identación dentro de la luz tubular (marca blanca de la figura 6b) del mismo paciente, el tejido cicatrizal será de color blanco (espacio entre las flechas negras).

Figura 6a

Figura 6b

El ultrasonido transrectal es de gran utilidad en las rupturas totales de uretra con fracturas pélvicas y nos puede servir como guía para la alineación endoscópica de la luz uretral, utilizando catéteres, evitándose así cirugías abiertas más complicadas que podrían agravar o producir los efectos nocivos de incontinencia urinaria y disfunción eréctil. Los ultrasonidos duplex a color a pesar de su alto costo, han sido adquiridos por muchos centros radiológicos de nuestro país.

Resonancia magnética (R.M)

La RM es un método no invasivo aplicado especialmente para medir la distancia entre el apex prostático y el cuerpo esponjoso, en caso de graves lesiones traumáticas de la uretra prostatomembranosa, con fracturas de los huesos pélvicos. El alto costo de compra de los resonadores los hace exclusivos de los grandes centros radiológicos y no se justifica su aplicación en lesiones menos graves de la uretra, especialmente de la uretra anterior. La figura 7a representa un uretrograma retrógrado con cistograma miccional, que muestra un largo defecto de continuidad uretral, incluso no se ve la uretra prostática. La figura 7b corresponde a una RM del mismo paciente traumatizado, nos mide sólamente 2 centímetros de defecto uretral, cambiándose entonces la conducta quirúrgica a una plastía término-terminal por vía perineal y no practicar una plastia de reemplazo con injerto por la misma vía o por vía transpúbica. Las vistas sagitales determinan mejor el grado de dislocación prostática en las direcciones antero-posterior y supero-inferior, particularmente hacía la línea media. Se observa la elevación de la vejiga (v), por agrandamiento prostático (p), la flecha blanca muestra un catéter suprapúbico (figura 8a). La imagen coronal T2 en otro paciente (figura 8b) marca el apex prostático (flecha negra), hay menor dislocación prostatomembranosa. Se nota la inclinación de la próstata y sus relaciones con el cuerpo esponjoso, el hematoma y el músculo elevador del ano.

Las imágenes de las (figuras 9a y 9b) coronal y transaxial (T2 sobre cargada), muestra claramente la próstata (p) dislocada hacia el lado derecho y el cuerpo cavernoso (cc) y la uretra bulbar (flecha blanca) ligeramente hacia el lado izquierdo. La vista coronal muestra solamente el cuerpo cavernoso izquierdo (cc) por que el derecho ha sido ligeramente separado, los hallazgos confirman la vista transaxial. El asterisco marca la fibrosis. La figura 10, T2 sobrecargado sagital, línea media nos muestra la fibrosis (flechas negras) del cuerpo esponjoso proximal en un previo intento de reparo quirúrgico. Se necesitó una cirugía con injerto tubular de 8 cms para remplazo de uretra. Note el tubo suprapúbico en la vejiga (flecha blanca). La imagen transaxial (T2 sobrecargada) nos identifica mejor fracturas del hueso isquiático y el cuerpo cavernoso. La figura 11 muestra la separación del cuerpo cavernoso (cc) del isquium (i blanca) (la figura 12a) fibrosis (flechas blancas) del cuerpo cavernoso izquierdo. Se dibuja el cuerpo cavernoso proximal (cc). La figura transaxial (b) demuestra fractura isquiática (flecha blanca).

 Tratamientos

Uretrotomia interna (U.I)

Viene a mi memoria el comienzo del año 70, cuando tenía la cajita de madera que contenía las cuchillas de Maissonneuve para practicar a ciegas la U.I, conjuntamente con las frecuentes dilataciones de estrecheces uretrales producidas por la vieja costumbre de instilar permanganato de potasio dentro de la uretra como tratamiento de las uretritis gonocócicas. No llegué a utilizar el uretrótomo de Otis, ni la dilatación uretral hidráulica, pues me iba bien con las cuchillitas. En 1974, Sachse publicó sus experiencias con la uretrotomía interna bajo visión directa, utilizándo el uretrótomo que más tarde tomaría su nombre.

En la década de los 80, usé el corte frío con el cuchillo de Collins. Desde la década de los 90 me quedé definitivamente utilizando el uretrótomo del doctor Sachse, con muy buenos resultados, hasta el punto de que hoy en día lo convertí en un instrumento práctico en el consultorio, aplicando tópicamente lidocaína líquida intrauretral. Es muy bien tolerado el procedimiento, se evitan riesgos y se ahorra dinero en su ejecución. Los pacientes jóvenes son más reacios a las continuas dilataciones uretrales en el consultorio, es útil enseñarles a autodilatarse con sondas de Nelaton. Es recomendable esperar un tiempo prudencial después de producida la lesión uretral, colocando una sonda suprapúbica percutánea dentro de la vejiga, para que se organice definitivamente la cicatriz. La visión endoscópica de una terminación ciega de estreches uretral no no impide el avanzar la cuchilla hacia delante, pues la mayoría de las veces la imagen es engañosa, tratándose únicamente de una delgada capa de tejido obstructivo, que cede fácilmente al corte con mínimo dolor. El procedimiento se debe suspender cuando la imagen no es nítida. La incisión se hace a las doce del reloj. En la estrechez recidivante, los cortes deben realizarse en diferentes ubicaciones, pudiendo ser a las 3 y 9 del reloj. En las contracturas del cuello vesical los cortes deben hacerse profundos, generalmente a las 4 y 8 del reloj, a veces es suficiente un solo corte para que este se abra ampliamente, también he podido realizarlo bajo anestesia local. Es preferible dejar una sonda de silicona o plástica de Nelaton por un tiempo no mayor a 3 días, para evitar las infecciones. Generalmente el procedimiento no produce sangrado. En caso de hemorragia se debe utilizar una sonda de 3 vías para irrigación continua, necesitando en ocasiones, más tiempo de permanencia.

La inyección endoscópica de triamcinolona en el tejido fibroso no mejora los resultados de la U.I. Los controles pre y post-procedimientos en lo posible se valoran de una manera más objetiva con estudios flujométricos. El paciente debe ser instruido sobre la técnica del tratamiento a practicar y advertirle que su estrechez uretral puede recidivar y por lo tanto debe acudir inmediatamente a la consulta cuando note reducción de la micción, pues una simple dilatación uretral puede resolverle el problema precozmente.

Los datos estadísticos en la literatura mundial sobre los resultados de la U.I son muy variables. Algunos autores mencionan que a los dos años pueden recidivar de un 50% a 70%. El procedimiento se puede repetir varias veces, y si, finalmente no da resultado hay que pensar en una cirugía abierta, generalmente de resección del segmento estenosado y anastomosis espatulada término-terminal. El empleo de antibióticos de amplia cobertura son mandatorios pre, intra y post-tratamiento. Con el autocateterismo post-operatorio se han disminuido notoriamente las recidivas. Las complicaciones que se pueden producir son: la uretrorragia, la incontinencia urinaria, la epididimitis y más raramente la fístula, el priapismo y la bacteremia.

La U.I se puede acompañar con instrumentación suprapúbica, utilizando la luz de un cistoscopio flexible o una sonda cóncava con guía de alambre, para dirigir el paso del uretrótomo por la cicatriz estenótica (figura 13). También se está utilizando como complemento de las plastias con injertos de reemplazo de la pared uretral, cuando por vía abierta perineal se ha desprendido la uretra del cuerpo cavernoso y se desea causar el menor trauma posible, produciendo la sección longitudinal del segmento fibrótico con el uretrótomo.

Figura 13

El tratamiento de las estrecheces uretrales mediante láser de neodymium YAG no contacto, no ha producido resultados superiores a la dilatación uretral o la U.I.

Selección del tratamiento para estrecheces de la uretra anterior

Las estrecheces cortas de la uretra, menores de un centímetro de longitud, son las que más frecuentemente se producen con la instrumentación. La mayoría de las estrecheces uretrales comprometen únicamente la mucosa y por lo tanto responden fácilmente a la dilatación. Cuando se presenta un anillo estenótico menor de un centímetro de longitud (figura 14a), la uretrotomía interna visual es el tratamiento de elección. También puede ser útil, la dilatación, que es el método más fácil y rápidamente disponible. Cuando se presenta espongiofibrosis no muy severa (figura 14b), los dos procedimientos anteriores son adecuadas alternativas de manejo. Cuando la fibrosis es más severa (figura 14c) necesitará irremediablemente cirugía abierta. En las uretroplastias de reemplazo, es conveniente durante la cirugía medir la longitud de la estrechez y compararla con la de la imagen radiológica. Además se debe enviar a patología la pieza quirúrgica retirada, para coloración con hematoxilina-eosina y con el tricromo específico para detectar colágeno y así demostrar el compromiso fibroso del cuerpo esponjoso. Las estrecheces secundarias a una instrumentación traumática o a la fricción de sondas o a las inflamaciones infecciosas responden generalmente a tratamientos no quirúrgicos, ya que la espongiofibrosis es casi siempre leve y responden muy bien a la U.I visual. Estrecheces mayores de un centímetro requieren de resección abierta y anastomósis primaria, liberando bien la uretra para evitar las tensiones que ocasionarían encurvamientos peneanos. Las estrecheces mayores a 2 cc requieren de injertos de parches o tubos de reemplazo total.

Figura 14a

Figura 14b

Figura 14c

Las estrecheces secundarias a balanitis xerótica obliterante pueden ser las más difíciles de tratar, siendo la mucosa oral la escogida para su resolución. Las estrecheces del meato uretral post-prostatectomías, usualmente responden a una simple dilatación en el consultorio y a la introducción posterior por parte del paciente, de un copito de algodón empapado con lidocaína jalea por el meato uretral una vez al día, impidiendo así se peguen los labios de la mucosa meatal. Los dispositivos de cualquier tipo de material (stents), están reservados para estrecheces bulbares en pacientes añosos, no candidatos a cirugías.