Estrechez de la Uretra Masculina

Generalidades, Diagnóstico, Manejo vs. Curación

Dr. Edgar Velasco Zamorano
Miembro Emérito Sociedad Colombiana de Urología

Introducción

Los urólogos hemos tomado conciencia de que la estrechez de la uretra masculina ha sido uno de los dolores de cabeza de la profesión. La situación se torna más compleja cuando nos fracasa aquella cirugía inicialmente escogida y que creíamos perfectamente realizada. Una segunda intervención sería técnicamente más difícil de practicar, por el ya adicional daño anatómico producido, oscureciendo entonces el pronóstico. Para alcanzar el éxito deseado es necesario tener en consideración varios puntos: se debe conocer con precisión la extensión longitudinal y radial de la estrechez, su ubicación, su multiplicidad, su etiología, su historia clínica y el estado de salud del paciente. El cirujano debe contar con buena experiencia, contar con la ayudantía de un colega de la misma especialidad, interpretar bien la lesión radiológica de la uretra, asesorándose de un radiólogo capacitado en las recientes técnicas diagnósticas y ojalá participando mutuamente en la lectura del estudio. No olvidar el consentimiento informado firmado por el paciente y su familiar más cercano, exonerándolo de toda responsabilidad, derivada del manejo de esta compleja patología.

Es de vital importancia contar con materiales y medicamentos de reconocida calidad, para manejar con éxito la estrechez. Las falsificadas imitaciones podrán ser causa de mayor reacción tóxica sobre el epitelio endouretral, desencadenando nuevas estrecheces o agravando las ya existentes. Los antibióticos deben mostrar todo su potencial microbicida, pues sabemos que la infección juega un papel muy importante en la etiología de la enfermedad.

Estadísticamente las estrecheces menores de un centímetro son las predominantes, por lo tanto, se debe empezar el tratamiento con procedimientos sencillos como serían las dilataciones uretrales; la uretrotomía interna visual y la cirugía abierta con anastomosis termino-terminal, si fracasan las primeras. Las cirugías mayores como serían los reemplazos tubulares de uretra con injertos aislados se deben reservar para traumas severos, generalmente asociados a fracturas pélvicas y separaciones completas de la uretra.

Etiología

Las estrecheces de la uretra son de naturaleza adquirida, congénita e idiopática. Las más frecuentes son las de tipo infeccioso. Las uretritis gonocócicas y tuberculosas, han disminuido notoriamente con el correr de los años, gracias a las campañas preventivas. La presencia de cuerpos extraños dentro de la uretra, como son las sondas a permanencia por largo tiempo, y de calibre inadecuado, sus extracciones forzosas, con balones inflados por parte de pacientes excitados o no lúcidos, son causas frecuentes de estrechez. Las instrumentaciones diagnósticas y terapéuticas traumáticas, los cálculos, los tumores y otras patologías extras e intrauretrales, pueden ser origen de estenosis, así como los traumatismos externos por caídas a horcajadas, los accidentes automotores e industriales, las operaciones previas de la uretra, la radioterapia, etc.
Las estrecheces congénitas que con mayor frecuencia se presentan en los niños son: la estrechez del meato uretral y las valvas posteriores.

Anatomía radiológica de la uretra

Un centímetro de uretra membranosa atraviesa el diafragma urogenital y divide la uretra masculina en dos segmentos: uno anterior y el otro posterior. La uretra anterior comprende la uretra bulbar o bulbo, que se extiende desde la uretra membranosa hasta la unión peno-escrotal y la porción peneana, pendular o distal. Los dos centímetros dilatados del extremo distal y que terminan en el meato uretral, se conocen con el nombre de fosita navicular. La uretra posterior prostática no se distiende bien, pero en la uretrografía puede permitir la visualización del veru- montanum. En los estudios miccionales, la uretra membranosa pueden distenderse por encima de 7 mm. de diámetro, pero habitualmente conserva en cierto modo una apariencia estrecha, cuando se compara con el resto de la uretra. En los estudios retrógrados y miccional las paredes de la uretra normal deben ser continuos y la luz ampliamente visibles, con la excepción de la contracción vista en la uretra membranosa y en el cuello vesical.

Es extremadamente importante conocer la ubicación radiológica de la uretra membranosa, para que pueda ser fácilmente identificada y no equivocarla con una estrechez. Proximalmente la uretra membranosa es definida como el extremo distal del veru montanum, (un defecto de llenamiento ovoide en la uretra prostática) y distalmente la señal corresponde a la punta del cono de la uretra bulbar (estrechamiento cónico leve de la porción más proximal del bulbo). Se observa en la figura 1, la ligera angulación de la unión peno-escrotal (flecha blanca), la uretra membranosa claramente delineada (flechas negras). El medio de contraste se ve pasando a través de un cuello vesical cerrado (flecha de arriba abierta). Hay variantes normales que resultan como intromisión dentro de la luz uretral. Estas no se deben confundir con estrecheces. En estudios miccionales, una muesca en la uretra prostática puede ser observada ocasionalmente. Esta es conocida como la incisura intermuscular y representa el punto donde el músculo liso del esfínter interno rodea el cuello de la vejiga y la uretra proximal encuentra el músculo estriado del esfínter externo, que predominantemente rodea la uretra membranosa, pero también se extiende cefálicamente alrededor de la uretra prostática.

Figura 1

La figura 2 muestra al músculo compresor nuda (tendon del músculo bulbo-cavernoso), el cual se contrae produciendo la imagen de una estrechez concéntrica en la uretra proximal bulbar (flecha blanca). En 1968 una hallazgo similar fue descrito como una estrechez congénita de la uretra proximal bulbar y se la conoció urológicamente con el nombre de “collar de Cobb”. En Europa se conoció como el anillo de “Moormann”. En la literatura médica se debate si este hallazgo radiológico es una estrechez real o una impresión sobre la uretra. El músculo bulbo-cavernoso puede ocasionalmete contraerse y producir un aplastamiento o defecto de masa sobre el piso de la uretra bulbar proximal o medial cuando se practica la uretrografía retrógrada o miccional. Este fenómeno es de naturaleza transitoria.

Figura 2

A parte de estas alteraciones normales del contorno, algunas estructuras extrauretrales pueden ocasionalmente opacificarse durante la uretrografía. Por ejemplo, el utrículo puede llenarse con medio de contraste a nivel del veru-montanum, lo mismo puede verse en los conductos de las glándulas de Cowper, tendida a uno y otro lado de la uretra membranosa, entre las hojas del diafragma urogenital. El cuerpo esponjoso también puede producir opacificación al encajonar a la uretra, a las venas que drenan el tejido periuretral y al resto del pene, especialmente cuando se quebranta la integridad de la mucosa uretral durante un uretrograma retrógrado.

Métodos diagnósticos

Uretrografia retrogada estática

Se obtiene inyectando el medio de contraste por el meato uretral y colocando una pinza o abrazadera en el extremo distal del pene, para tomar después las placas radiográficas. Ha sido abandonada en alto porcentaje desde 1980, por muchos centros radiológicos. Se utiliza en servicios de urgencias para pacientes con trauma uretral y fracturas pélvicas, cuando estos no se pueden movilizar. Se nece­sita un equipo portátil de rayos X, que no da control fluoroscópico.

Esta técnica demuestra bien la uretra anterior y la uretra bulbar se ve afilarse en forma de cono, proximalmente. La localización de la uretra membranosa puede sólamente ser sospechada, ya que no se dibuja como lo hace la uretra prostática. Este efecto se conoce como “ordeño retrógrado” y se produce en la uretra posterior por el esfínter intrínseco, su finalidad consiste en conservar vacía la uretra posterior cuando se completa la micción. Si una estrechez cerrada se presenta en la uretra proximal bulbar, el medio de contraste finaliza en dicha estrechez y esto puede interpretarse erróneamente como la uretra membranosa. No se puede estimar si la estrechez bulbar se extiende o compromete la uretra membranosa.

Uretrografía retrógrada dinámica (URD) y uretrografía miccional

La URD se obtiene colocando en la fosa navicular una sonda de Foley número 14, inflando el balón con 1 o 2 cc de sol salina e inyectando medio de contraste de manera retrógrada. Cuando se quiera evitar la manipulación uretral o se presente una estenosis meatal, se puede utilizar una abrazadera de Brodny o un tubo uterino al vacío de Bormelaer, utilizado para las histerosalpingografias. Las placas radiográficas se van tomando mientras el medio de contraste va fluyendo a través de la uretra posterior, de este modo se anula la acción del “ordeño retrógrado”. La uretrografia miccional se consigue inyectándo por la misma sonda el medio de contraste diluido hacia la vejiga o aprovechando una sonda de cistostomía suprapúbica para aplicarlo directamente a la cavidad vesical.

Para una descripción más detallada de la estrechez se pueden hacer simultáneamente los dos procedimientos.

Uretrocistoscopia

La uretrocistoscopia se utiliza para explorar la uretra anterior a la estrechez, ubicar su correcta posición e identificar el grado de obstrucción. El uretrocitoscopio es un instrumento obligado en el consultorio urológico. Todos conocemos de sus bondades cuando es correctamente utilizado. No debemos olvidar que su manejo requiere mucha delicadeza. No se debe convertir en un arma que cause o aumente lesiones endouretrales. El dolor y las molestias del paciente deben ser abolidos utilizando anestésicos tópicos. No es justificable aplicar anestesia general o raquídea pues se aumentarían los costos y los riesgos, salvo en condiciones particulares. Es recomendable conducir visualmente el uretrocistoscopio por la luz uretral, de esta forma podemos interrumpir inmediatamente el procedimiento cuando nos encontremos ante una estrechez infranqueable, o veamos una imagen con aspecto de “telaraña” propia de una ruptura uretral; también evitaremos introducirnos por una falsa ruta y producir uretrorragías, en casos de grandes adenomas prostáticos, especialmente del lóbulo medio que obstaculiza el paso del instrumento. Yo aplico 10 cc de lidocaína líquida por el meato uretral, colocando una pinza de Zipser constrictiva en la región coronal del pene, la cual retiro a los 5 minutos en los pacientes mayores de edad, y a los 10 minutos en jóvenes que siempre son más ansiosos y por ende más sensibles al procedimiento. Lubrico la vaina del cistoscopio con una delgada capa de jalea de lidocaína. Hay controversia acerca del empleo del anestésico tópico, algunos autores sostienen que este no progresa hasta el esfinter externo o a la uretra prostática, sitios posibles del dolor. No se puede aumentar la cantidad del anestésico ni forzarlos con la jeringa por el peligro de producir intravasación y reacción tóxica especialmente en mucosas inflamadas.

El cistoscopio flexible proporciona un campo visual más pequeño, pero tiene algunas ventajas como son: el poderse aplicar a pacientes inmovilizados que no se pueden colocar en posición de litotomía, en uretras largas, en penes con prótesis erectivas, en priapismos, en penes deformados por la enfermedad de Peyronie, en hernias gigantes inguinoescrotales, etc. En realidad no se ha podido comprobar objetivamente que cause menos molestias que el cistoscopio rígido, lo importante es manejarlo correctamente y no se descarta que pueda producir lesiones endouretrales.

Espongiosografía

La espongiosografía se utiliza como una investigación adicional, para decidir entre una cirugía abierta y una uretrotomía interna, en estrecheces que no comprometan la uretra prostática y membranosa, sitios donde como todos sabemos no existe tejido esponjoso. Entre más compromiso fibrótico del cuerpo esponjoso menor será el éxito de la incisión interna de la cicatriz y por lo tanto la recidiva será el común denominador, eligiéndose entonces las plastias uretrales por vía abierta.

La técnica es sencilla y sin complicaciones. Se inyecta el medio de contraste dentro del glande, cerca del frenillo, utilizando una aguja mariposa número 22 (figura 3), hasta completar la opacificación del cuerpo esponjoso.

Figura 3

Al final del procedimiento se hará compresión manual del glande por dos minutos para prevenir hematomas. En condiciones normales la espongiosografía revela la configuración del glande, el cuerpo esponjoso arriba de la uretra membranosa, la vena dorsal profunda del pene y sus ramas circunflejas, como también el plexo de Santorini (figura 4).

Figura 4