Disfunción Eréctil, Pruebas Neurofisiológicas

Potenciales evocados bulbocavernosos:

Es la representación neurofisiológica del reflejo bulbocavernoso somático-somático (S2,3,4). Define la integridad de:

a. La vía aferente del nervio dorsal del pene al cordón sacro
b. La médula espinal sacra
c. La vía eferente del nervio perineal del cordón sacro a los músculos bulbocavernosos
Debe considerarse si tiene una alteración sospechosa de estas vías periféricas o en la médula sacra, especialmente si hay historia de esclerosis múltiple, enfermedad de disco intervertebral, trauma o tumor de la médula sacra, diabetes mellitus o consumo excesivo de alcohol14. No debe utilizarse como estudio de tamizaje.
Los resultados pueden ser reportados así:
a. Umbral sensorial elevado
b. Prolongación en el tiempo de latencia
c. Ausencia de estimulación peneana
d. Potenciales de denervación (ausencia completa de neurotransmisión refleja)

Velocidad de conducción del nervio dorsal:

Las indicaciones son las mismas que para los potenciales de respuesta evocada bulbocavernosa, es decir, pacientes con patología de la vía periférica.
El procedimiento se realiza colocando dos electrodos, uno en la base del pene y otro en el glande, así como otro en la región perianal, para medir la respuesta bulbocavernosa. La diferencia en tiempo entre las dos latencias bulbocavernosas, la punta y la base, dividida por la distancia entre los dos electrodos representa la velocidad de conducción del nervio dorsal6.
Es fácil de realizar y provee información adecuada sobre la integridad del nervio dorsal, aunque requiere de un equipo técnico sofisticado y costoso.

Biotesiometría

También conocida como vibrometría, es usada por algunos autores como Padma-Nathan de manera rutinaria en el examen inicial de todo paciente con disfunción eréctil15.
Es una prueba que se realiza en el consultorio, con un dispositivo electromagnético del tamaño de un radio transistor, el cual envía un estímulo vibratorio a través de un contacto de 1 cm, con una frecuencia fija, pero con una amplitud variable, ajustada por el examinador.

Para determinar el umbral peneano de percepción vibratoria, el biotesiómetro se aplica primero en un área de referencia como los pulpejos de los dedos índices. Se envían inicialmente vibraciones a amplitudes bajas, las cuales se incrementan hasta que el paciente las perciba. El valor corresponde al umbral de percepción.

Posteriormente se aplicará a los lados derecho e izquierdo del glande, para obtener los umbrales de percepción. Este procedimiento es sencillo, barato y no invasivo, además los resultados son cuantitativos y reproducibles.

Un grupo de estudio de 118 hombres potentes normales (entre 17 y 70 años) fue desarrollado con el fin de obtener un nomograma de los valores vibratorios normales12. Se observó una relación directa de los valores con la edad, lo cual puede ser explicado por la degeneración de los corpúsculos de Paccini, infiltración colágena y atrofia dérmica con la edad2.

Actualmente puede considerarse como un procedimiento de tamizaje en el estudio de la disfunción eréctil. Esta evaluación no invasiva sensorial puede realizarse en todos los pacientes impotentes. Las pruebas neurofisiológicas formales deben reservarse para pacientes impotentes con una condición neurológica pre-existente, una anormalidad durante el examen físico o una alteración en la biotesiometría.

Potenciales evocados somatosensoriales del nervio dorsal

Se realiza con el mismo estímulo empleado en los potenciales bulbocavernosos y la velocidad de conducción del nervio dorsal, pero a diferencia de los anteriores, la respuesta es electroencefalográfica en vez de electromiográfica16.

Nos da información completa de la vía del nervio dorsal, central y periférica. Las indicaciones son las mismas que en las otras pruebas, excepto que incluye pacientes con patología suprasacra. No es útil como test de tamizaje y además requiere un equipo electrónico costoso.

Sintetasa de óxido nítrico:

Con el SPACE (Análisis del potencial de la actividad eléctrica cavernosa) es parte del futuro próximo como herramienta diagnóstica en el orígen neurogénico.

El óxido nítrico fue descrito en 1979 como un potente relajante del músculo liso vascular, cuya acción es mediada a través de la activación del monofosfato de guanosina cíclica (GMPc). Los intentos para estudiarlo de manera completa han sido fallidos debido a su corta vida media y a su naturaleza gaseosa, sin embargo, se han analizado metabolitos intermedios más estables, así como la enzima responsable de su elaboración, la sintetasa de óxido nítrico (NOS). La NOS cataliza la síntesis de óxido nítrico desde L-arginina vía Ca+2/Calmodulina.

El estudio para su medición se realizaría mediante una biopsia cavernosa mínimamente invasiva, guiada por ultrasonido, haciendo posteriormente coloración para NOS. La sintetasa de óxido nítrico ha demostrado tener una alta densidad en las terminaciones nerviosas peneanas17.

Es una prueba que todavía está en experimentación, aún no validada, la cual se ha usado en estudios experimentales de pacientes llevados a prostatectomía radical con preservación de al menos un paquete neurovascular.

SPACE: análisis del potencial de la actividad eléctrica cavernosa

Consiste en la evaluación de la actividad eléctrica en los cuerpos cavernosos, mediante un registro electromiográfico con dos electrodos autoadhesivos a cada lado del cuerpo del pene.
Permite evaluar la función de los nervios autónomos peneanos, así como la integridad de las células musculares lisas de los cuerpos cavernosos.

Aunque todavía se requiere mayor información en cuanto a su validación intra-individual, provocación y dependencia de la edad, ha sido útil en distinguir voluntarios potentes de pacientes con disfunción eréctil8.

Los estudios preliminares reportan que puede ser útil en el diagnóstico de neuropatía autonómica cavernosa y miopatía del músculo liso cavernoso.

Conclusiones

Pese a que la disfunción eréctil de etiología neurógena constituye un 10 a 15% del total de las causas, sigue siendo un diagnóstico de exclusión, basado en una valoración vascular normal en un hombre en donde no hay factores de riesgo psicógenos y en quien una lesión neurológica es probable.

La biopsia y el estudio de los neurotransmisores constituirán pruebas de primera línea en la demostración de una causa anatómica que explique la alteración en la sensibilidad, especialmente en pacientes jóvenes, sin otra causa aparente.

La Biotesiometría ha probado ser un examen costo-efectivo que suministra información adecuada sobre la vía aferente, y en la actualidad es usado en algunos centros como tamizaje. Esta evaluación no invasiva sensorial puede realizarse en todos los pacientes impotentes. Las pruebas neurofisiológicas formales deben reservarse para pacientes impotentes con una condición neurológica pre-existente, una anormalidad durante el examen físico o una alteración en la biotesiometría.

Aunque las pruebas neurofisiológicas son bien toleradas por los pacientes y aportan una información única concerniente a su patología, aún no disponemos de muchas de ellas, debido al costo y a que se desconoce su utilidad.

El conocimiento de la fisiología de la erección y la fisiopatología de la disfunción eréctil viene en dramático crecimiento, por lo que debemos mantener un seguimiento estrecho de los avances para ofrecerle a los pacientes las mejores herramientas diagnósticas disponibles.

Bibliografia

1. Fabra, M., Porst, H.: Bulbocavernous-reflex latencies and pudendal nerve SSEP compared to penile vascular testing in 669 patients with erectile failure and other sexual dysfunction. Int J of impot Res. 11:3, 167-175 1999.
2. Padma-Nathan, H.: My approach to evaluating erectile dysfunction. Contemp Uro, March 1995.
3. Bemelmans, B., Hendrikx, LB., Koldewijn, E., Lemmens, W., Debruyne, F., y Meuleman, E.J.H.: Comparison of biothesiometry and neuro-urophysiological investigations for the clinical evaluation of patients with erectile dysfunction. J. Urol., 153: 1483-1486, 1995.
4. McKenna, K.: The brain is the master organ in sexual function: central nervous system control of male and female sexual function. Int J of impot Res. 11(Suppl 1): S58-S55, 1999
5. Mallick, HN., Manchanda, SK., y Kumar, VM.: Sensory modulation of the medial preoptic area neuronal activity by dorsal penile nerve stimulation in rats. J. Urol., 151: 759-762, 1994.
6. Lin, J.T., y Bradley, W.E.: Penile neuropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. J. Urol. 133: 213-215, 1984.
7. Bemelmans, B.L.H., Meuleman, E.J.H., Doesburg, W.H., Notermans, S.L.H y Debruyne, F.M.J.: Erectile dysfunction in diabetic men: the neurological factor revisited. J. Urol., 151: 884-889, 1994.
8. Ghezzi, A., Malvestiti G.M., Baldini, S., Zaffaroni, M., y Zibetti, A.: Erectile impotence in multiple sclerosis: a neurophysiological study. J. Neurol., 242(3) 123-6, 1995.
9. Smith, E.M. y Bodner, D.R.: Sexual dysfunction after spinal cord injury. Urol Clin North Am., 20: 535-542, 1993.
10. Stief, C., Sauerwein, D., Thon, W., Allhoff E.P., y Jonas, U.: The influence of anterior root stimulation (S2) in deafferented spinal cord injury men on cavernous electrical activity. J. Urol., 148: 107-110, 1992.
11. Korenman, SG.: New Insights into erectile dysfunction: a practical approach. Am J Med., 105: 135-144, 1998.
12. Walsh, C.P., y Donker, P.: Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J. Urol., 128: 492-497, 1982.
13. Tjandra, B.S. y Janknegt, R.A.: Neurogenic impotence and lower urinary tract symptoms due to vitamin B1 deficiency in chronic alcoholism. J. Urol., 157: 954-955, 1997.
14. Lavoisier, P., Proulx, J., Courtois, F. y Carufel, F.: Bulbocavernosus reflex: its validity as a diagnostic test of neurogenic impotence. J. Urol., 141: 311-314, 1988.
15. Padma-Nathan, H.: Neurologic evaluation of erectile dysfunction. Urol Clin North Am., 15: 77-80, 1988.
16. Haldeman, S., Bradley, W., y Bhatia, Narender.: Evoked responses from the pudendal nerve. J. Urol., 128: 974-980, 1982.
17. Brock, G., Nunes, L., Padma-Nathan, H., Boyd, S., y Lue, T.F.: Nitric oxide synthase: a new diagnostic tool for neurogenic impotence. Urology., 42: 412-417, 1993.
18. Stief, C., Djamilian, M., Anton, P., de Riese, W., Allhoff, E.P y Jonas, U.: Single potential analysis of cavernous electrical activity in impotent patients: a possible diagnostic method for autonomic cavernous dysfunction and cavernous smooth muscle degeneration. J. Urol., 146: 771-776, 1991.