Técnicas Combinadas para la Incontinencia Urinaria Femenina

Son aquellas que después de identificar el cuello vesical por vía vaginal, logra fijarlo y suspenderlo con material no absorbible a los rectos abdominales, bajo visión endoscópica.

Las primeras técnicas, fueron descritas a principio de este siglo y con el transcurso del tiempo, han sido objeto de múltiples modificaciones, como el utilizar cintas homólogas o de carácter sintético, que levantando el cuello lo fijan posteriormente a los rectos. Este tipo de apoyo ha sido criticado por los detractores de la técnica, quienes consideran que no posee la suficiente resistencia para conservar la continencia a largo plazo.

Inicialmente la fijación y ascenso del cuello se realiza en forma “ciega”, con agujas y posteriormente se le adiciona la endoscopia, mediante la cual no solo se logra evaluar la integridad tanto de la uretra, el cuello y la vejiga, sino que además se puede establecer exactamente la ubicación cervical. No obstante la incidencia de retenciones urinarias en el postoperatorio puede ser alta.
Es un procedimiento rápido, aunque requiera del uso de endoscopias que necesite el concurso del Urólogo. Una ventaja adicional, es el hecho que se puede utilizar cuando existen patologías relacionadas con relajaciones del piso pélvico.

En la descripción inicial de la técnica, se usa como sistema de drenaje vesical la cistostomía suprapúbica, procedimiento no muy aceptado en nuestro medio, por el hecho de ser invasivo al perforar la vejiga. En nuestra experiencia, publicada hace varios años, se redujo notablemente la infección urinaria postoperatoria, facilitó el control del residuo vesical y redujo en ésta forma la estancia hospitalaria.

Posiblemente por el uso de la endoscopia, el riesgo de lesionar tanto la uretra como la vejiga y el rechazo que hemos comentado en nuestro medio hacia la cistostomía, no ha sido muy aceptada por la mayoría de los ginecólogos, que prefieren las infrapúbicas, que tienen menos complicaciones urológicas.
Cuando se adquiere suficiente experiencia, es un procedimiento con pocas complicaciones intraoperatorias que puede cursar con retención urinaria y dolor por la fijación que se hace en la pared abdominal.

No obstante las anteriores observaciones, es la técnica sugerida en aquellos casos de recidiva, antecedentes de cirugías previas, radioterapia y en pacientes con gran panículo adiposo, que dificultan notablemente los procedimientos por vía abdominal.

Un requisito muy importante para realizar la cervicosuspensión endoscópica, constituye el hecho de que la pared abdominal debe ser de buena consistencia, pues es el soporte mas importante, para sostener el cuello vesical y obviamente conservar la continencia.

Es pertinente anotar, que la técnica descrita inicialmente, utiliza en el sitio de soporte del cuello vesical, un centímetro de dacrón para que el material de sutura que lo levanta no lo “corte” al practicar el ascenso. Teniendo en cuenta que las pacientes que fueron objeto de nuestro estudio, provienen de un nivel socio-nutricicional relativamente bajo, y con el agravante de que sus estructuras anatómicas no son de la consistencia ideal, resolvimos utilizar en los sitios de soporte de la pared abdominal, también material sintético para evitar ser desgarrada.

No obstante los inconvenientes que hemos anotado de la cervicosuspensión endoscópica, no podemos desconocer que con el riesgo que conlleva la lesión de estructuras tan importantes como la uretra y la vejiga, y aún con el uso de la endoscopia, es la única técnica que permite ver la ubicación del cuello, para comprobar que se encuentra intra-abdominal.

En este grupo existen suficientes publicaciones, para concluir que la cervicosuspensión endoscópica, es efectiva a determinado tiempo, pero a largo plazo la eficacia desciende notablemente.

Hace menos de una década, en algunos países se está utilizando la técnica descrita como cabestrillo (o hamacas), y que consiste en pasar elementos homólogos o de carácter sintético no absorbibles por debajo del cuello vesical, para fijarlos posteriormente a la pared abdominal, constituyéndose en uno de los pocos procedimientos ideales para corregir la incontinencia cuando existe compromiso del mecanismo esfinteriano.
Las técnicas tipo“TVT”, descritas hace menos de diez años y que consisten en colocar por vía vaginal una malla de polipropileno, en el tercio medio de la uretra y con unas guías la deja suspendida al pubis, finalizando el procedimiento con revisión de la vejiga y uretra con cistoscopia. El autor de la técnica la sugiere para aquellos casos con grandes factores de riesgo, utilizando anestesia local.

Las publicaciones conocidas, hasta el momento están cumpliendo con el tiempo exigido a nivel internacional, para obtener conclusiones definitivas sobre la eficacia del procedimiento.

Con este artículo, se presentan los criterios hasta el momento más aceptados en revisiones “basadas en la evidencia” en el manejo quirúrgico de la Incontinencia Urinaria Femenina y complementada con las experiencias del área de la Ginecología Urológica, orientada específicamente a la Incontinencia Urinaria, durante mas de veinte años, en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional de Colombia.

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