Objetivos Fundamentales de la Técnicas en Incontinencia Urinaria Femenina

Han sido innumerables las teorías publicadas que reporta la literatura mundial, sobre la fisiopatología de los procedimientos quirúrgicos para la corrección de la Incontinencia Urinaria Femenina, pero en la actualidad se han limitado a los siguientes aspectos:

• De acuerdo con los principios de Ingeniería Biomédica, es muy importante preservar la movilidad de la uretra con lo cual se facilita la funcionalidad y se recupera la continencia.
• Teniendo en cuenta, la íntima relación de los fascículos musculares del elevador del ano con los mecanismos de continencia, es de gran importancia practicar la recuperación del piso pélvico.
• Posiblemente el objetivo más importante de las técnicas, se fundamenta en la ubicación del cuello vesical y la uretra proximal intraabdominal.

Además de los conceptos emitidos anteriormente con relación a las técnicas, consideramos que es relevante lo que se relaciona con la micción postoperatoria, pues de todos es conocido que el catéter suprapúbico aunque es poco utilizado en nuestro medio, es sin lugar a dudas el método ideal, pero ante la dificultad de su uso hemos empleado la sonda transuretral el menor tiempo posible, logrando en nuestro servicio como tiempo mínimo cuarenta y ocho horas.

Técnicas vaginales

Indudablemente son las técnicas más antiguas descritas en la literatura médica. Fueron muy aceptadas hace cuatro o cinco décadas, con gran disparidad de resultados, posiblemente por la dificultad en la aplicación de los procedimientos urodinámicos que aún no existían.

Otra circunstancia que pudo incidir en los resultados, fue el hecho de definir el tipo de intervención de acuerdo con las medidas comparativas entre la base de la vejiga y la uretra, criterios totalmente revaluados en la actualidad por tratarse de conceptos de carácter estático.

Las técnicas se fundamentan en la suspensión de la uretra y el fruncimiento del cuello vesical, ubicándolo preferiblemente sobre el plano vertical bajo. Infortunadamente de acuerdo con los criterios aceptados a nivel internacional, no cumple con los requisitos de ubicar el tercio proximal de la uretra intraabdominal, y por lo tanto no es totalmente eficaz para la corrección de la incontinencia.

El hecho de practicar cirugías simultáneas cuando existen distopias vaginales, y su baja estancia hospitalaria por la poca morbilidad, constituyen argumentos favorables para defender el procedimiento quirúrgico. La mayoría de las mujeres que presentan este tipo de patología son pacientes de alta paridad, cuyos partos en un gran porcentaje no han sido atendidos adecuadamente y es lógico suponer que las estructuras anatómicas que suspenden el cuello vesical por el trauma obstétrico quedan lesionadas y es obvio deducir que son estructuras que no se pueden utilizar posteriormente como medio de sostén para la corrección de la incontinencia.

Otros aspectos importante que inciden en el éxito de la cirugía son los factores nutricionales, los cambios de las concentraciones del colágeno, principalmente en las perimenopáusicas, y el criterio recientemente corroborado por las investigaciones como es el factor racial. En relación a este último, las mujeres de raza negra tienen una menor prevalencia de patología relacionada con incontinencia urinaria.

Investigaciones recientes demuestran que comprometer el cuello vesical es un recurso desfavorable, pues de acuerdo con las publicaciones basadas en la Ingeniería Biomédica, tanto el cuello vesical como la uretra deben conservar su movilidad para preservar la continencia. Cuando se han practicado intervenciones vaginales y se intenta realizar la disección de esas estructuras, se corre el riesgo de ocasionar soluciones de continuidad tanto en la uretra como en la vejiga con alta morbilidad post-operatoria.

Las diferentes escuelas preocupadas por la baja eficacia, en las últimas décadas han apelado a diferentes aditamentos de carácter artificial ubicándolos tanto en la uretra como en el cuello vesical, lo que al parecer no ha logrado modificar los resultados.

El empleo de material no absorbible ha sido motivo de discusión. Esto puede ser fácilmente cuestionado, pues según las normas elementales de técnica quirúrgica, la cicatrización no se realiza adecuadamente con este tipo de material, porque altera la irrigación y se producen adherencias posteriores en las zonas cruentas.
Inicialmente las publicaciones obtenidas de la literatura reportaban una aceptable eficacia, pero con un sesgo altamente significativo, que era el hecho de no consignar el seguimiento a largo plazo, lo cual riñe con las normas más elementales de los criterios epidemiológicos.

En conclusión, después de revisar minuciosamente la literatura mundial, y basados en la experiencia de nuestro servicio, la eficacia de los procedimientos vaginales nunca superan a las otras técnicas para la corrección de la Incontinencia Urinaria Femenina, por lo que sugerimos que la única razón para practicarla sea en aquellos casos en los cuales no se dispone de los conocimientos y habilidades para realizar otras técnicas similares.

Técnicas suprapúbicas

Con las vaginales, han logrado el mayor número de experiencias publicadas en la literatura mundial, y han sido objeto de múltiples modificaciones con el propósito de obtener menos efectos colaterales y una eficacia mayor a largo plazo.

De todas las técnicas practicadas en nuestro servicio, los procedimientos suprapúbicos son las intervenciones con las cuales tenemos más experiencia, y de cuyos resultados haremos énfasis más adelante.

Son las que se practican por vía abdominal utilizando estructuras anatómicas como la fascia vesicovaginal y en algunas ocasiones fijándolas con materiales sintéticos, con el propósito de ubicar el cuello vesical en posición intra-abdominal, en lo posible sin perforar la mucosa vaginal, fijándola al periostio retropúbico o estructuras más altas como el ligamento de Cooper.

Somos partidarios de las incisiones paralelas al arco púbico respetando los rectos abdominales, con el propósito de obtener un campo quirúrgico adecuado. Posiblemente no son consideradas como las incisiones más fisiológicas, pues se comprometen las estructuras anatómicas en sentido transversal, pero también es cierto que son las que presentan menos posibilidades de eventraciones post-operatorias.

Un argumento esgrimido por algunos autores es el hecho de que una zona muy vascularizada como es el espacio de Retzius, tiene alta posibilidad de que se presenten hematomas, por lo que sugieren la necesidad del uso de drenajes en el post-operatorio.

De acuerdo con nuestra experiencia el recurso del drenaje, ha sido utilizado en situaciones excepcionales cuando es muy evidente el sangrado en capa, y cuando ha sido muy difícil completar la hemostasia. En lo posible tratamos de no utilizarlos, por que somos conscientes de la alta frecuencia de infecciones que conlleva su uso.

En las técnicas suprapúbicas, las estructuras son fáciles de identificar y las zonas de anclajes son muy resistentes, como periostio y el ligamento de Cooper. Cuando se fijan al periostio, hemos comprobado entre el uno y el cinco por ciento de osteítis asépticas postoperatorias, complicación que ocasiona mucho dolor y su tratamiento requiere de medicamentos y fisioterapia, caracterizado por una recuperación relativamente lenta.

En lo referente al tipo de suturas, existe controversia sobre la utilidad de las «no absorbibles» a largo plazo, ya que en las publicaciones mas extensas reportadas hasta la fecha, las cirugías son practicadas con material absorbible a «mediano plazo». En nuestro servicio como norma, siempre hemos utilizado material no absorbible y en una revisión preliminar realizada recientemente en un estudio comparativo, aun no publicado, el uso de este material ha sido muy favorable a largo plazo.

El enterocele es una complicación relativamente frecuente y explicable, que oscila entre el ocho y el quince por ciento, pues al «levantar» las estructuras anteriores distorsiona las relaciones anatómicas, y tracciona el piso pélvico hacia delante.

Algunos autores, teniendo en cuenta ese problema, con una actitud considerada como profiláctica, aunque no muy académica, practican durante el acto quirúrgico el cierre del fondo del Saco de Douglas. No existen hasta la fecha publicaciones que respalden éste ultimo procedimiento, para darle validez estadística.

Los procedimientos suprapúbicos, tienen una morbilidad relativamente alta, lo que conlleva una mayor estancia, criterio desfavorable en nuestro medio por los altos costos hospitalarios.
En nuestro servicio, después de casi dos décadas de experiencia con estos procedimientos y teniendo en cuenta que su eficacia supera el noventa por ciento, la consideramos como la más aconsejable de las técnicas para el manejo de la Incontinencia Urinaria Femenina, siempre y cuando se cumplan los requisitos anteriormente expuestos.

Técnicas infrapúbicas

De todo el grupo son las técnicas de más reciente publicación y obviamente son pocas las experiencias que reportan seguimiento a largo plazo.

Consisten en incisiones vaginales para identificar el cuello vesical, que se fija con un punto a cada lado en la cara posterior del pubis, usando material no absorbible.

Llama la atención que son técnicas prácticamente desconocidas en los países anglosajones y en Europa, y las pocas publicaciones que existen figuran solamente las del autor, con seguimientos tan reducidos, que no cumplen con los requisitos mínimos internacionales para considerarles con eficacia aceptable.

El Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de El Bosque, tiene la mayor experiencia, con un seguimiento mayor de diez años y una eficacia por encima del noventa por ciento.
En nuestro servicio, figura dentro de las técnicas ideales en casos cuando a la Incontinencia se asocian relajaciones del piso pélvico importantes, y hasta la fecha los resultados aún no son representativos pues no tienen el seguimiento ideal para valorar su eficacia.

Tenemos que aceptar que es una técnica que requiere habilidad y destreza, y tal vez por no tener una experiencia más amplia, algunos hospitales universitarios ante resultados no satisfactorios han desistido de continuar utilizándola.

Es sin lugar a dudas la más representativa del grupo y se constituiría en el procedimiento de elección, cuando la mujer presenta distopias utero-vaginales asociadas a Incontinencia Urinaria de Esfuerzo, relativamente sencilla para los especialistas que trabajan en el área uro-ginecológica y cuando es practicada con todas las especificaciones es la más rápida de todas las que hemos descrito.

Teniendo en cuenta que la técnica es completamente vaginal, las complicaciones postoperatorias son similares a las de otras cirugías que se hacen por esta vía con una estancia hospitalaria relativamente corta, lo que se constituye en una característica altamente favorable en nuestro medio.

De acuerdo con las normas establecidas en el estudio de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo, en el sentido en que el propósito fundamental de las técnicas es ubicar el cuello vesical y el tercio proximal de la uretra intraabdominal, podemos afirmar que la uretrocistopexia infrapúbica, aún con las técnicas más depuradas y en manos de expertos no alcanza a cumplir con este requisito, lo que sería desde el punto de vista teórico un argumento de mucho valor para demeritar la eficacia del procedimiento.

Otra característica que es importante consignar, es la fijación que se hace del cuello vesical a la cara posterior del pubis, limitando la movilidad del mismo, lo que riñe con los conceptos de Ingeniería Biomédica, que han demostrado el valor que tiene la fijación del cuello en lo referente a la Continencia. Además, es relativamente frecuente que por el hecho de utilizar el periostio, se presenten osteitis asépticas cuyo manejo fue comentado previamente.

En conclusión, la uretrocistopexia infrapúbica, es considerada como una alternativa quirúrgica, cuando la Incontinencia está asociada a distopias tanto del útero como de las paredes vaginales anteriores y posteriores, siempre y cuando el cirujano tenga los suficientes conocimientos y experiencia.