Osteoporosis por Esteroides, Etiopatogenia

Efectos de los GC sobre el hueso Etiopatogenia Los GC producen pérdida ósea por medio de varios mecanismos que afectan las células óseas, la homeosteasis del calcio, la secreción de hormonas sexuales, las prostaglandinas, factores de crecimiento y los relacionados con la enfermedad y el paciente. En la tabla 3 podemos observar los mecanismos más importantes involucrados en la pérdida ósea mediada por GC.

IGF-1: Factor de crecimiento semejante a la insulina 1; TGB-: Factor de crecimiento transformante ; PgE-2: Prostaglandina E 2; IL-1: Interleuquina 1; IL-6: Interleuquina 6; FNT-: Factor de necrosis tumoral b.

Las áreas esqueléticas con mayor proporción de hueso trabecular son las que primero se afectan: Columna vertebral, cadera, radio distal, pelvis y costillas. Los GC producen un desacople en el remodelado óseo, es decir, un aumento en la resorción y disminución en la formación. El número de osteoclastos aumenta, disminuye la síntesis proteica de los osteoblastos, hay reducción en los niveles de esteroides sexuales y gonadotrofina e interferencia con las citoquinas, los factores de crecimiento y de regulación óseos 23 .

La disminución de la absorción de calcio y fosfato en la luz intestinal debida a los GC conduce a hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario. Los GC incrementan la sensibilidad de los osteoblastos a la PTH. El hiperpagenos por los ovarios y de testosterona por los testículos. Como consecuencia de la supresión de ACTH se produce una atrofia de las glándulas suprarrenales con disminución en la producción adrenal de hormonas sexuales 23 .

Las citoquinas en conjunto tienen acciones sobre el metabolismo y remodelado óseo. En especial son importantes la interleuquina-1, la interleuquina-6 y el factor de necrosis tumoral alfa, mediadores de la inflamación, por sus acciones inductoras de reabsorción ósea e inhibidores de la formación. Estas citoquinas estimulan la maduración y función de los osteoclastos, estimulando de esa forma un balance entre la formación y la resorción.

La prostaglandina E2 es un metabolito que promueve la síntesis de colágeno y otras proteínas del metabolismo óseo, los GC tienen efecto inhibidor de las prostaglandinas y es probable que haya un efecto pequeño que contribuye a la osteoporosis inducida por GC 25 .

Los GC también inhiben a los factores de crecimiento como el insulinoide (IGF)-I, el IGF-II y el de transformación (TGF- Beta), se sintetizan en las células óseas y actúan primariamente en los osteoblastos induciendo proliferación, síntesis de colágeno tipo I, de matriz osteoide y formación de hueso nuevo 26-27.

Prevención y tratamiento

En el tratamiento de las enfermedades reumáticas con glucocorticoides siempre debe emplearse la mínima dosis efectiva para controlar su sintomatología y aplicar las medidas preventivas, con objeto de preservar la masa ósea, buscando reducir la osteoporosis.

Dentro de las estrategias empleadas con la administración de glucocorticoides, están la disminución de la dosis hasta llegar a la dosis más baja que controle la enfermedad y la aplicación de drogas inmuno-supresoras ahorradoras de corticoides. El deflazacort, un derivado oxazolínico de la prednisona, con una acción del 90% de ésta, induce en menor grado desmineralización ósea.

El estilo de vida y los hábitos deben ser saludables.

Se ha demostrado que el cigarrillo, las bebidas alcohólicas en exceso y una ingesta aumentada de café, son factores de riesgo para una baja densidad ósea y fracturatiroidismo secundario aumenta la resorción ósea mediada por osteoclastos sin un aumento acompañante de la formación ósea.

Un componente importante de los efectos metabólicos de los GC es la hipercalciuria mayor a 250 mg/d, posiblemente debida a disminución en la reabsorción tubular de calcio. Este efecto puede ser moderado por las tiazidas y la restricción del sodio, pero empeorado por el aumento en la ingesta del calcio 24 . Los efectos de los GC sobre las hormonas sexuales son claros y conducen a un aumento en la resorción ósea. Las mujeres y los hombres que reciben GC muestran disminución en la concentración de las hormonas sexuales. La inhibición de la secreción de la hormona luteinizante por los GC, impide la producción de estróras. El ejercicio estimula positivamente la remodelación ósea, lo que ocasiona un incremento de la masa ósea, debiendo programar actividades diarias, evitando el sedentarismo. El consumo de calcio (1.000 mg/día) en la dieta, con una ingesta baja de sodio es necesario a lo largo del tratamiento con glucocorticoides.

Los fármacos disponibles para la osteoporosis se han utilizado en el tratamiento de la pérdida ósea inducida por esteroides con comprobada ganancia de masa ósea como tratamientos con vitamina D, reemplazo hormonal, bifosfonatos, calcitonina, flúor.

El calcitriol, la forma fisiológicamente activa de la vitamina D, sintetizada en el riñón y el alpha D-3 (alfacalcidol), un precursor de la forma activa de la vitamina D3, incrementan principalmente la absorción intestinal del calcio y previenen la pérdida ósea inducida por corticoides.

Terapia de reemplazo hormonal con estrógenos

Son de elección en la paciente postmenopaúsica, si se inician tempranamente son benéficos, previenen totalmente la fase de pérdida acelerada y los riesgos de enfermedad coronaria, pero la decisión del tratamiento es de la paciente, por ser una terapéutica de varios años (10 a 15 años) y con efectos adversos frecuentes.

Las hormonas sexuales tienen utilidad si hay deficiencia gonadal comprobada, sea de origen involucional o inducida por los GC. En estos casos, deben ser reemplazadas siempre y cuando no estén contraindicadas en cada caso particular.

La calcitonina: Es una hormona polipeptídica secretada por la tiroides que inhibe la resorción ósea mediada por osteoclastos, se administra por vía intranasal (100 a 200 UI día o interdiarias), un beneficio adicional es su potente efecto analgésico, mejorando el dolor y la movilidad del paciente. La calcitonina no previene fracturas y además la tolerancia por vía nasal o subcutánea no es del todo satisfactoria 28 .

Los bifosfonatos: Tienen afinidad con la hidroxiapatita, suprimen la resorción ósea mediada por los osteoclastos, el alendronato es de última generación, con mayor potencia que otros bifosfonatos como el etidronato. Estudios recientes han demostrado que el alendronato (5 mg/día o 10 mg / día), aumenta la DMO en columna vertebral y cadera, independientemente de la dosis de GC, y disminuye el porcentaje de fracturas, brindando seguridad y tolerancia.

El bifosfonato más nuevo en ingresar al armamentario de antirresortivos para la prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por GC es el risedronato.

Actualmente es el único que tiene aprobada esta indicación por parte de la FDA (5 mg/día). El residronato tiene una potencia antirresortiva mucho mayor que el etidronato y el alendronato. Hasta el momento se han publicado dos estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo que evalúan su eficacia y seguridad en pacientes usuarios de GC 29-30 .

En la actualidad está disponible la presentación de alendronato de 70 mg para darlo una vez a la semana, lo cual mejora el cumplimiento del tratamiento por el paciente y disminuye efectos adversos. Próximamente en nuestro país también estará disponible el residronato de 35 mg para suministrarlo una vez por semana.

La terapia de reemplazo hormonal, la calcitonina y el alendronato deben administrarse concomitantemente con calcio.

Existen sustancias que estimulan la formación ósea, como el fluoruro de sodio, que actúa sobre los osteoblastos aumentando la masa ósea, tiene pobre tolerancia por vía oral y requiere suplemento de calcio diario. Su uso actual es controversial y no se recomienda por el riesgo de fracturas no vertebrales, por su poca acción en la disminución de fracturas vertebrales y por sus efectos adversos como hemorragia gastrointestinal, dolor en los miembros inferiores, entre otros.

En la osteoporosis inducida por Glucocorticoide, el Colegio Americano de Reumatología sugirió las siguientes recomendaciones 31.

• No usar GC, si hay otra alternativa; en caso de usarlos, siempre a la mínima dosis útil, por el tiempo estrictamente necesario.
• Hacer seguimiento con densitometría ósea basal y luego cada año.
• Realizar ejercicios regularmente contra la gravedad (diario 40 minutos).
• Terapia de reemplazo hormonal en los casos en que no esté contraindicada.
• Asegurar una dosis diaria de calcio suficiente, es decir, 1,5 g/día.
• Vitamina D o calcitriol diariamente a las dosis recomendadas usualmente.
• Usar bifosfonatos en los pacientes de alto riesgo.

En conclusión, el uso crónico de GC para el tratamiento de enfermedades reumáticas inflamatorias puede inducir una forma de osteoporosis secundaria potencialmente prevenible. El tratamiento preventivo de la osteoporosis comienza con la utilización de medidas generales, medicamentos como el calcio, vitamina D y agentes antirresortivos como la calcitonina, las hormonas sexuales o los bifosfonatos, con el fin de neutralizar los efectos adversos de estas sustancias sobre la absorción del calcio y la resorción ósea.

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Fe de erratas

En el artículo titulado “Tratamiento local de la osteoartritis de cadera, rodilla y mano”, escrito por los reumatólogos Rita Magola Sierra Merlano y José Ángel Salas Siado, que apareció publicado en el Volumen 9 No. 1, Marzo 2002, de la Revista Colombiana de Reumatología, páginas 25-27, de manera involuntaria se omitieron algunos títulos de la Doctora Sierra Merlano.

La doctora Rita Magola Sierra Merlano es Internista – Reumatóloga y Profesora Asociada de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena