Depresión y Familia en Pacientes con Artritis Reumatoide, Discusión

Nuestro estudio representa una descripción de las características clínicas de un grupo de pacientes con AR, evaluados en función de la discapacidad, de la depresión y la relación con la red de soporte social. Encontramos que los pacientes, que fueron incluidos al azar y de manera consecutiva, presentaron una alta prevalencia de depresión, a pesar de referir un buen soporte familiar y una clase funcional relativamente buena.

Estudios previos en nuestro medio demostraron una alta incidencia de síntomas depresivos con una tendencia a la depresión en el 45% de los pacientes con AR, con alteraciones importantes respecto a su actividad sexual y una disminución de su función económica 14.

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En nuestro estudio, los pacientes presentaron un grado de satisfacción importante con su entorno familiar, coincidiendo con los datos obtenidos por Whitley et al 15 quienes encontraron, en un trabajo en el cual participaron 15 familias, que la mayoría de sus miembros tenía una percepción positiva acerca de la cohesión y organización de éstas. Esto es importante porque sus datos coinciden con los expuestos en nuestro trabajo a pesar de que el estudio fue realizado en otro grupo sociocultural 15. Llama la atención que los hermanos tengan una representación tan importante como receptores de los pensamientos y sentimientos del paciente, lo que está acorde con lo encontrado por Gutiérrez, quien observó que los hermanos, especialmente de la rama materna, juegan un papel importante como apoyo a las familias colombianas 4 . En ese estudio aparecen la madre y el padre como quienes ayudan a la familia en una mayor proporción, seguidos de los hermanos 4 . En nuestro grupo, el 74 y 59% de los encuestados reportaron no tener padre o madre respectivamente, lo que explicaría el lugar predominante de los hermanos en los afectos de los pacientes. La rama femenina primó, en nuestro estudio, como soporte, ya que el 42% de los pacientes compartía mucho sus sentimientos y pensamientos con sus hermanas, en contraste con un 20% que lo hizo con la misma intensidad con sus hermanos.

En nuestro país la familia acostumbra a ayudar a los hijos no sólo desde el punto de vista emocional sino también económico, una ayuda que tiende a ser continua 4 . La colaboración en casos de enfermedad tiende a ser prodigada por los parientes de mayor edad, quienes debido a su experiencia suelen decidir la gravedad de las enfermedades, sobre todo en los ámbitos rurales de bajos recursos o tradicionalistas 4.

La relación con el núcleo familiar fue buena en un número importante de los casos (60%). Igualmente, se observó que los pacientes confían y consideraron al médico tratante un pilar importante en su manejo al escucharlos y apoyarlos. Si la mayoría de los pacientes percibe que sus familiares le respetan, le tienen confianza, comparten sus sentimientos y pensamientos con su pareja y hermanos (as) y se sienten apoyados, pudiera pensarse que las interacciones que dichas familias han construido favorecen una dinámica interna enfocada hacia un soporte adecuado. Éste ocupa un lugar importante en la manera como el paciente afronta la enfermedad y su tratamiento.

Cabe recalcar que la percepción del soporte social puede ser definitiva en su influencia en los pacientes con AR, pues se ha descrito que la calidad del soporte es más importante que la verdadera extensión del mismo 6 . En estudios previos se ha encontrado que el peso de la enfermedad crónica no sólo recae sobre los pacientes, sino también sobre los hijos y compañero (a) de los mismos 16. Algunos estudios demuestran que las esposas (o personas a cargo de sexo femenino) y los niños en familias de pacientes con enfermedades crónicas tienden a tener peor salud y más síntomas somáticos 16.

Aun cuando el papel que la familia y el soporte social desempeñan en la calidad de vida de los pacientes con AR se considera importante, Fyrand et al 17 no encontraron diferencias significativas con respecto al tamaño de la red de la familia, de los amigos, y de los vecinos de los pacientes con AR. Sin embargo, los pacientes con un estado funcional muy precario y/o evolución de la enfermedad >15 años vieron su vida social especialmente afectada 17 . La mayoría de los pacientes con AR parece mantener el contacto con los miembros de la red familiar, a pesar de los desafíos asociados con la enfermedad crónica 17.

La depresión ha sido observada con mayor prevalecía en pacientes con enfermedades crónicas y reumatológicas, siendo de dos a tres veces más común que en la población general 2-3 . Se ha encontrado que hasta un 17% de los pacientes con AR puede tener depresión mayor en un momento dado y su incidencia es mucho mayor en múltiples estudios comparativos con controles sanos.

En ellos, la depresión fue siempre mayor en pacientes con AR que en controles, independientemente de variables como edad, evolución de la enfermedad y diferencias socioeconómicas y demográficas. El incremento de la incidencia de la depresión parece estar relacionado directamente con la AR. Comparando la AR y la osteoartrosis se encontró que los pacientes con AR padecen de depresión con mayor frecuencia independiente del dolor 3.

Por otro lado, la depresión suele ser subdiagnosticada y puede llevar a un incremento en la pérdida de la función, aumentando los días de incapacidad de manera importante 18. La AR afecta el estado de ánimo de los pacientes y éste es un aspecto que no sólo debe recordarse en el momento de atender al paciente, sino tenerse en cuenta para planear la prestación de servicios.

La prevalencia de depresión en nuestros pacientes fue considerable (58%) y mayor a la reportada en pacientes con AR en Santiago, Chile, en donde se observó una tasa del 40%19 . Es importante recalcar la necesidad de diagnosticar la depresión en pacientes con AR debido a que puede afectar la función de los mismos y empeorar su calidad de vida 7. La alta frecuencia de depresión en nuestro estudio podría estar relacionada con la baja proporción de los pacientes que se encuentran satisfechos con su entorno laboral (40%) y con la situación del país (7%). Sin embargo, valdría la pena orientar estudios futuros hacia esta área, pues nuestros datos no son suficientes para apoyar esta hipótesis.

La verdadera causa de depresión sigue siendo oscura, aunque en algunos estudios se ha encontrado una relación estrecha entre los niveles de depresión y la intensidad del dolor. Por otro lado, la depresión puede retroalimentarse del dolor y hacer que la percepción del mismo varíe aumentándose 20 . La discapacidad también ha sido asociada a un incremento en los niveles de depresión. Se ha postulado que, asociada al dolor, podría actuar como desencadenante de estrés aumentando la probabilidad de que el paciente con AR padezca ansiedad y depresión 20 . El estrés percibido en pacientes con AR juega un elemento importante en la interacción entre enfermedad, dolor y depresión, pues puede relacionarse con el nivel de dolor y, por ende, con la depresión 21.

En el estudio realizado por Escalante et al 22 se categorizaron las causas del 59% de la discapacidad en pacientes con AR. Ellos se basaron en el modelo según el cual la patología lleva al impedimento, a la incapacidad funcional y, finalmente, a la discapacidad.

Se encontró que la discapacidad en los pacientes con AR podía atribuirse en un 26 % a alteraciones psicológicas, a síntomas depresivos y a otros modificadores externos, mientras que el 33% podía atribuirse directamente a la enfermedad 22. Previamente, Krug et al 23 sugirieron un modelo según el cual la depresión por sí misma es causal de discapacidad y ésta se suma a las limitaciones causadas por la AR que llevan un aumento significativo de la carga producida por la enfermedad. Esto enfatiza la importancia de la expansión de nuestra concepción del modelo biomédico hacia una visión integral del paciente con AR que permita abarcar las demás dimensiones de su naturaleza humana.

El soporte social de los pacientes con AR de larga evolución ha sido descrito como sistema amortiguador para enfrentar los desafíos de la vida diaria, pero parece que esto no se cumple en los casos de AR reciéndiagnosticados 6, 24 . Según Dekkers et al 24 podría deberse a que, al menos inicialmente, la adaptación psicológica a la enfermedad es independiente del soporte social.

En nuestro estudio, una proporción importante de los pacientes tuvo más de 10 años de duración de la AR, lo cual, sumado a la buena percepción, conduce a pensar que la calidad de vida de los pacientes con AR podría ser influenciada positivamente por sus relaciones sociales y familiares. Como se mencionó previamente, el soporte social y una buena red de apoyo son factores protectores para evitar la depresión y decremento en la calidad de vida 6, 7. En un estudio realizado por Zung et al 25 en 75.858 pacientes asistiendo a la práctica de médicos de atención primaria en los Estados Unidos, se encontró que, en el caso de las mujeres, el hecho de estar casadas era un factor protector para el desarrollo de la depresión.

Se debe sospechar el diagnóstico de depresión en pacientes con AR cuando hay un cambio en el estado de ánimo que no se acompaña de alteraciones o empeo ramiento en la actividad de la enfermedad, independientemente del estado de fatiga 23-26 . En la práctica diaria sospechamos depresión en un paciente cuyo número de articulaciones dolorosas excede por encima del doble a las articulaciones inflamadas, o en aquel cuya impresión de su enfermedad es superior al doble de la impresión del médico. En este caso la depresión debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial junto con el hipotiroidismo.

Las escalas usadas para la evaluación de la depresión en la práctica clínica son aceptables cuando su sensibilidad y especificidad son adecuadas, pero debe recordarse que son elementos de tamizaje y que tan sólo son el primer paso para una posterior evaluación del paciente. Esto permite que los pacientes con depresión sean detectados eficientemente y que sean manejados de manera subsecuente o referidos oportunamente 27. En el caso de la prueba de Zung se debe tener en cuenta que detecta síntomas depresivos importantes, pero no puede distinguir la depresión mayor de una depresión subclínica que, posiblemente, requiere un seguimiento estricto para detectar el momento en que se convierte en depresión mayor e iniciar tratamiento de manera oportuna 25.

En conclusión, los pacientes con AR tienen una tasa de depresión alta. Sin embargo, la relación y el apoyo que reciben de su entorno, en particular familiar, hace que sus vidas sean más llevaderas y, posiblemente en los casos de larga evolución, su calidad de vida mejor.

El manejo integral de estos pacientes no es sólo una necesidad sino un deber de parte de los médicos encargados de su atención, para garantizar la preservación del bienestar físico y psicológico 28 .

Referencias

1. Ramírez Gómez LA, Anaya Cabrera JM (eds). Artritis Reumatoide, Medellín: Editorial Médica Colombiana; 1998.
2. Stoltz CM, Baime MJ, Yaffe K. Depression in the patient with rheumatologic disease. Rheum Dis Clin North Am. 1999; 25: 687-702.
3. Dicckens C, McGowan L, ClarkCarter D, Creed F. Depression in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature with metaanalysis. Psychosom Med. 2002; 64: 52-60.
4. Gutiérrez de Pineda V. Familia extensa. En: Estructura, función y cambio de la familia colombiana. Editorial U. de A. Segunda edición; 1999. Pp. 338-359.
5. López Díaz Y. La familia una realidad en permanente transformación: algunas reflexiones sobre el tema. Revista de Trabajo Social No. 1, 1998. Pp. 25-38.
6. Revenson TA. The role of social support with rheumatic disease. Baillere´s Clin Rheumatol 1993: 7; 377-396.
7. Keefe FJ, Bonks V. Psychosocial assessment of pain in patients having rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am. 1999; 25: 81-103.
8. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315- 324.
9. Pincus T, Summey JA, Soraci SA Jr, Wallston KA, Hummon NP. Assessment of patient satisfaction in activities of daily living using a modified Stanford Health Assessment Questionnaire. Arthritis Rheum 1983; 26: 1346-1353.
10. Aragonés Benaiges E, Masdéu Montalá RM, Cando Guasch G, Coll Borrás C. Validez diagnóstica de la SelfRating Depression Scale de Zung en pacientes de atención primaria. Actas Esp Psiquiatri 2001; 29: 310-316.
11. Hospital Mental de Antioquia: Taller sobre la aplicación de instrumentos clínico investigativos. Bello, 1992.
12. Fitch RF. WinSTAT. Version 3. 0. Reference Manual. Cambridge, MA, Kalmia Company, Inc., 1994.
13. Kohn R, Keller MB. Emotions. En: Goldfinger SM, Keith SJ, Mrazek DA, Nemeroff CB, Pincus HA, Skoldol AE, Ursano RJ, eds. Tasman Psychiatry 1 st edition. Filadelfia: WB Saunders Company 1997. Pp. 529-530.
14. Ospina de González B, Vélez Peláez MM, Uribe Uribe O. La sexualidad de la persona adulta con artritis reumatoidea en la consulta de reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, 1998. Rev Colomb Reumatol 1999; 6: 333-340.
15. Whitley DM, Beck E, Rutkowski R. Cohesion and organization patterns among family members coping with rheumatoid arthritis. Soc Work Health Care 1999; 29: 79-95.
16. Kriegsman DMW, Penninx BWJH, van Eijk JTM. Chronic disease in th elderly and its impact on the family: a review of the literature. Fam Syst Med 1994; 12: 247-267.
17. Fyrand L, Moum T, Wichstrom L, Finset A, Glennas A. Social network size of female patients with rheumatoid arthritis compared to healthy controls. Scand J Rheumatol 2000; 29: 38-43.
18. Devellis BM. Depression in rheumatological diseases. Baillere´s Clin Rheumatol 1993: 7; 241-255.
19. Massardo L, Velásquez X, Pizarro P et al: Depresion and anxiety in chilean patients with rheumatoid arthritis (Abstract). Arthritis Rheum 2001; 45 (suppl): S14.
20. Dickens C, Creed F. The burden of depression in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 1327-1333.
21. Zautra AJ, Smith BW. Depression and reactivity to stress in older woman with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Psychosom Med 2001; 63: 687-696.
22. A Escalante, I Del Rincón. How much disability in rheumatoid arthritis is explained by rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1999; 42: 1712-1721.
23. Krug HE, Woods SR, Mahowald ML. Tests that detect depression in RA. J Musculoskel Med 1995; 12: 27-38.
24. Dekkers JC, Greenen R, Evers AWM, Kaaaimaat FW, Bijlsma JW, Godaert GLR. Biopsychosocial mediators and moderators of stress-health relationship in patients with recently diagnosed RA. Arthritis Care Res 2001; 45: 307- 316.
25. Zung WWK, Broadhead E, Roth ME. Prevalence of depressive symptoms in primary care. Fam Pract 1993; 37: 337-338.
26. Huyser BA, Parker JC, Thoreson R, Smarr KI, Johnson JC, Hoffman R. Predictors of subjective fatige among patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1998; 41: 2230-2237.
27. Kavan MG, Pace TM, Panterotto JG, Barone EJ. Screening for depression: the use of patients questionaires. Am Fam Physician 1990; 41: 897-898.
28. Rincón Hoyos HG, González Buriticá H, Artritis Reumatoide: una visión integral de sus efectos y manejo. En: Ramírez Gómez LA, Anaya Cabrera JM (eds). Artritis Reumatoide, Medellín: Editorial Médica Colombiana; 1998. Pp. 113-128.