Guía de Práctica Clínica
Jorge Manrique1, Mario Enrique Díaz Cortés2
1. Médico Ortopedista-Especialista en cadera. Coordinador Ortopedia.
Clínica Reina Sofía. Colsanitas-Bogotá.
2. Médico Internista _ Reumatólogo. Fundación Santa Fe de Bogotá.
Osteartritis de rodilla
Artroscopia
Lavado Articular: Siempre ha existido la creencia que el lavado articular mediante artroscopia (LAA) ofrece alivio sintomático del dolor en la OA de rodilla. Livesley y colaboradores llevaron a cabo un estudio controlado, aleatorizado para probar esta hipótesis. El grupo de estudio eran 17 pacientes con OA de rodilla, tratados con LAA y fisioterapia, el grupo control estaba constituido por 24 pacientes de características similares siendo tratados únicamente con fisioterapia. Se evalúo la mejoría del dolor nocturno, de reposo, ejercicio y de la inflamación. En el grupo de estudio la mejoría en todos los parámetros fue superior al grupo control (P<0.01, persistiendo por 12 meses y 3 meses para alivio del dolor e inflamación respectivamente. El LAA mejora el dolor y la inflamación y es superior a la fisioterapia en pacientes con osteoartritis de rodilla1 Nivel de Evidencia II, Grado de recomendación B.
Debridamiento
Comparación entre debridamiento artroscópico (DA) y lavado articular artroscópico (LAA): Hubard llevo a cabo un estudio a 5 años, aleatorizado, controlado con 76 pacientes que presentaban OA de rodillas, femoral medial grado 3 ó 4 de Outerbridge, con radiografías normales, practicando a todos artroscopia para su clasificación. En el grupo DA habían 44 pacientes y en el grupo LAA 32 pacientes, al año 32 pacientes del grupo DA estaban sin dolor y solo 5 del grupo LAA tenían igual condición. (P= 0.05). A cinco años aun 19 pacientes del grupo DA permanecieron libres de dolor y sólo 4 del otro grupo estaban asintomáticos (P=0.05) para OA de rodilla grado 3 o 4 de Outerbridge el debridamiento bajo artroscopia es efectivo2 Nivel de Evidencia II, Grado de recomendación B.
Comparación entre debridamiento artroscópico y manejo médico: Merchan y cols, realizaran un estudio controlado aleatorizado en 73 pacientes, con osteoartritis femoro tibial medial, 35 pacientes fueron sometidos a debridamiento artroscópico (DA), realizándoles: menisectomía parcial, debridamiento, remoción de cartílago libre y detritos. Los 38 pacientes restantes recibieron manejo médico (Terapia física, antiinflamatorios no esteroideos y disminución de la actividad). En el grupo DA mejoró el dolor en 26 pacientes (75%), respecto al grupo control los 6 pacientes (16%) mejoraron (P=0.000), el estudio comprobó la utilidad del debridamiento artroscópico en grupos de pacientes con OA limitada, alineamiento normal y desgarro meniscal 3) Nivel de Evidencia II, Grado de recomendación B.
Debridamiento artroscópico (DA) comparado con lavado articular percutáneo (LAP): Chang y colaboradores, realizaron un estudio ciego controlado aleatorizado, que comparo 18 pacientes sometidos a DA con 14 pacientes tratados con LAP en seguimiento a 12 meses, no encontrando diferencias significativas para el alivio del dolor, la mejoría en el grupo instrumentado se atribuye a la corrección de la afectación meniscal pero para la osteoartritis sin compromiso intraarticular no hay diferencias significativas4 Nivel de Evidencia II, Grado de recomendación B.
Artroplastia
Eficacia: Un metaanálisis realizado por Frankel en 1990 concluyó que el procedimiento es seguro y efectivo, el 60% de los reemplazos articulares fueron realizados en pacientes con osteoartritis. Estudios subsiguientes han confirmado su eficacia e impacto en calidad de vida, en el alivio del dolor y de la discapacidad5.
Ha pesar de los diferentes tipos de prótesis utilizadas, la técnica quirúrgica, y los instrumentos de medición de resultados, la mayoría de los pacientes consiguen el alivio de dolor y la mejoría de la discapacidad, resultados acordes con el estudio PORT (Patient Outcome Research Team) en reemplazos articulares de rodilla5 Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.
En un metaanálisis Callahan, analizando 130 estudios centrados en el resultado, con un total de 9879 pacientes y seguimiento a 4.1 años, de los cuales el 62.2% tenían osteoartritis, el 89.3% de los pacientes reportaron buenos o excelentes resultados, los efectos secundarios o complicaciones fueron del 18.5% y la mortalidad por año fue de 1.5%, el promedio de revisión anual fue de 3% con esto se concluye que el procedimiento es seguro y efectivo.6-7 Nivel de Evidencia II, Grado de recomendación B.
Indicaciones: No hay indicaciones basadas en evidencia para artroplastia de rodilla en osteoartritis, se han desarrollado varios consensos destacándose el de Manusco y colaboradores 1996 en el cual la indicación se basaba en la severidad del dolor y la evidencia radiológica de la reducción del espacio articular, el de Naylor y Williams (1996, utilizando la técnica Delphi, en 120 escenarios, involucrando artroplastia de rodilla y cadera, priorizan el dolor en reposo y la discapacidad. En Nueva Zelandia Hardorn y Holmes (1997) con idéntica técnica trataron de establecer prioridades para escoger quien debe y quien no beneficiarse de una artroplastia de cadera o de rodilla, mediante un instrumento que evalúa dolor, función, daño articular y otros factores con un máximo puntaje de 100. (Tabla 1). El objetivo es ayudar en la toma de la conducta quirúrgica, este instrumento ha sido utilizado en el Reino Unido5, 8. Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.
Un interesante estudio de Fortin en una cohorte de 222 pacientes con osteoartritis de rodilla y cadera, provenientes de dos centros universitarios, cuyo objetivo era evaluar el valor predictivo del estado funcional preoperatorio en el resultado final de la artroplastia de rodilla y cadera a 6 meses. Los pacientes se dividieron en dos grupos según su estado funcional alto o bajo utilizando como instrumento clasificatorio el Womac (función física), en los controles a 3 y 6 meses mostraron que los pacientes con estado funcional más bajo tenían a los 3 y 6 meses un peor desempeño funcional que los que lo tenían alto. El tratamiento de reemplazo articular tardío en la historia natural de la osteoartritis resulta en resultados post operatorio más desfavorables desde el punto de vista funcional 9 Nivel de Evidencia III2, Grado de recomendación C.
Todos los consensos coinciden que la toma de decisiones se basa en la magnitud del daño articular que involucra:
– Severidad del daño articular estructural (Imagenológico)
– Grado de discapacidad
– Severidad del dolor, especialmente en aquel de tipo nocturno
El aspecto imagenológico es controversial en el sentido de la escasa correlación con la severidad del dolor. Un buen resumen o recopilación al respecto que involucra los elementos más comúnmente utilizados en el instrumento de medición diseñado en Nueva Zelanda5- 8, 10-11. Nivel de Evidencia II, IV; Grado de recomendación B, C. Los otros factores involucrados en la toma de decisiones son de tipo: psicosociales, socioeconómicos, que tienen mayor peso en políticas de salud. Hay 2 aspectos médicos la edad y la obesidad que no tienen el peso específico de todos los factores
Tabla 1. Criterios para reemplazo articular mayor (máximo puntaje 100)
| Criterios Clínicos ________________________________________________________ | |
| Dolor (40%) Grado (el paciente debe estar en tratamiento médico máximo) Ninguno ________________________________________________________________ |
0 |
| Leve ___________________________________________________________________ | 4 |
| Leve- Moderado __________________________________________________________ | 6 |
| Moderado _______________________________________________________________ | 9 |
| Moderado- Severo ________________________________________________________ | 14 |
| Severo _________________________________________________________________ | 20 |
| Ocurrencia Ninguno o con los primeros pasos ____________________________________________ |
0 |
| Solamente después de larga caminata (30 minutos) _____________________________ | 4 |
| Con el caminar, todo el día _________________________________________________ | 10 |
| Nocturno_________________________________________________________________ | 20 |
| Caminar (tiempo) No limitado ______________________________________________________________ |
0 |
| Actividad Funcional (20%) 0 31- 60 minutos ___________________________________________________________ |
2 |
| 11-30 minutos ___________________________________________________________ | 4 |
| 2-10 minutos_____________________________________________________________ | 6 |
| < 2 minutos _____________________________________________________________ | 8 |
| Incapaz de caminar _______________________________________________________ | 10 |
| Otras limitaciones funcionales (ponerse zapatos, medias, escaleras, recreación, actividad sexual). Ninguna ________________________________________________________________ |
0 |
| Leve ___________________________________________________________________ | 2 |
| Moderada _______________________________________________________________ | 4 |
| Severa _________________________________________________________________ | 10 |
| Movimiento por Deformidad (20%) Dolor al examen (movimiento activo-pasivo) Ninguno ________________________________________________________________ |
0 |
| Leve ___________________________________________________________________ | 2 |
| Moderado _______________________________________________________________ | 5 |
| Severo __________________________________________________________________ | 10 |
| Otros hallazgos anormales (deformidad, inestabilidad, progresión radiológica movimientos reducidos, etc.) Ninguno ________________________________________________________________ |
0 |
| Leve ___________________________________________________________________ | 2 |
| Moderado _______________________________________________________________ | 5 |
| Severo _________________________________________________________________ | 10 |
| Otros factores (20%) Enfermedad articular múltiple No (1 articulación) ________________________________________________________ |
0 |
| Si (afectación leve -moderada) ______________________________________________ | 4 |
| Si (afectación severa) _____________________________________________________ | 10 |
| Habilidad para trabajar, vivir independientemente No discapacitado, leve dificultad_____________________________________________ |
0 |
| No discapacitado, mayor dificultad ___________________________________________ | 4 |
| Discapacitado a corto plazo _________________________________________________ | 6 |
| Discapacitado en el momento _______________________________________________ | 10 |
| Total Puntaje: ………………………………………………………………………………………….. |
Osteotomías
Las indicaciones de osteotomía en rodilla en pacientes con osteoartritis son:
Osteotomía Alta de Tibia: Indicada en pacientes menores de 60 años con OA confinada a un compartimento anatómico, con 10-15º de varo en radiografías de rodilla con apoyo, arcos de movimiento de 90º preoperatorio, contractura en flexión no mayor de 15º 12 Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.
Osteotomía Supracondilea del Fémur: En osteoartritis de comportamiento lateral aislado, deformidad en valgo menor de 15º, en valgo de la interlínea con inclinación mayor de 10º, con arco de movimiento de 90º, contractura en flexión menor de 10º12 Nivel de Evidencia IV, Grado de recomendación C.
