Antimalários como Drogas Inductoras de Remisión en la Artritis Reumatoidea, Uso Clínico y Terapia Combinada

Se han utilizado con buena efectividad en diversas enfermedades reumáticas como el Lupus Eritematoso Sistémico (LES), osteoartritis erosiva26, artritis Seronegativas, Artritis Reumatoidea Juvenil, Fascitis Eosinofílica, Dermatomiositis Juvenil, artritis por depósito de cristales de pirofosfato de calcio y Síndrome de Sjögren27.

En un estudio a 5 años que comparó la eficacia de la hidroxicloroquina, con D-penicilamina, aurotiomalato sódico y auranofin, la HCQ resultó efectiva como droga de primera línea y como mantenimiento en pacientes con AR, al igual que las otras28. (Ver también: Antimalários como Drogas Inductoras de Remisión en la Artritis Reumatoidea)

En algunos estudios29 se ha demostrado que la HCQ es menos tóxica, pero igualmente menos efectiva que la CQ. Por otro lado en un meta-análisis de estudios de placebo y controles se sugirió que la CQ a dosis de 250 mg/día es más efectiva que la HCQ a la dosis de 400 mgs/día30.

La dosis diaria de la HCQ pueden afectar los resultados obtenidos, ya que 800 mgs/día de HCQ fue más efectiva que 400 mgs/día, pero no hubo diferencias estadísticamente significativa entre 400 y 200mgs/día, aunque los resultados favorecieron los que recibían mayor cantidad de dosis31.

En estudios abiertos se ha demostrado una eficacia de los antimaláricos del 60 al 70%, al igual que una capacidad de inducir remisión completa o mejoría mayor del 75% en 28% de pacientes con AR32. Peña M, evaluó la CQ o HCQ en 76 pacientes con AR por un periodo de dos años.

Los parámetros utilizados para evaluar la respuesta fueron la clínica, el factor reumatoideo, la radiología y los efectos colaterales. La respuesta clínica fue buena en 39 (51%), regular en 28 (36%) y nula en 9 (13%). También se observó en el mismo periodo detención de las lesiones radiológicas en 12 pacientes 15%)

Los efectos colaterales que se presentaron fueron náuseas, vómitos y diarrea en pocos pacientes33. Sin embargo, un análisis de ocho estudios aleatorizados y controlados acerca del efecto de la CQ y la HCQ sobre la progresión de las lesiones radiológicas en la AR, demostró que estas dos drogas tienen mínimo efecto, si es que tienen alguno, sobre la progresión de las erosiones o la destrucción articular ocasionada por la AR34.

En la actualidad, la mayoría de pacientes con AR están siendo tratados con varios medicamentos para tratar de inactivar la enfermedad. Casi siempre utilizamos un antiinflamatorio no esteroideo asociado a uno o mas drogas inductoras de remisión (DMARDs, del inglés Disease-Modifying Antirheumatic Drugs).

Teniendo en disposición diferentes DMARDs, es importante escoger adecuadamente el tratamiento para cada paciente, conocer su farmacocinética, su mecanismo de acción, los efectos secundarios, y la posibilidad de que la asociación con otras drogas puedan aumentar la eficacia sin incrementar la toxicidad de ellas.

Todos las DMARDs actualmente en uso clínico han demostrado en estudios cortos de 36-48 semanas, aleatorizados y controlados, que son mas efectivos que el placebo con respecto al control de la inflamación y mantener o mejorar la capacidad funcional.

Un estudio reciente encontró que el 99% de los reumatólogos en USA utilizan la terapia combinada. Un 24% de todos los pacientes reumáticos están recibiendo terapia combinada. Las combinaciones mas frecuentemente utilizadas son metotrexate-hidroxicloroquina, metotrexate-sulfasalazina y metotrexate-hidroxicloroquina-sulfasalazina con un 98%, 84% y 69% respectivamente35.

Nosotros estudiamos la forma de tratamiento de la AR que utilizaban los reumatólogos colombianos y encontramos que los DMARDs que utilizan actualmente con mas frecuencia son el metotrexate (90%), CQ (51%), HCQ (24%) y sulfasalazina (15%); la combinación mas utilizada es la de metotrexate-cloroquina (29%)36.

La utilidad de la CQ y la HCQ en AR, asociadas a otros tratamientos en terapia combinada, ha sido comprobada en diversos estudios. La asociación de HCQ con metotrexate se comparó en un estudio de seis meses de duración de 40 pacientes con AR, quienes fueron asignados al azar para recibir HCQ 200 mgs/día y placebo (20 pacientes ) e HCQ más metotrexate 7,5 mgs/semanales (20 pacientes). Se hizo análisis de seis variables clínicas, cinco pruebas de laboratorio y un estudio radiológico.

Todas las variables clínicas y dos de laboratorio fueron influenciadas positivamente por la terapia combinada durante los seis meses del estudio. También hubo una menor progresión radiológica en el grupo de terapia combinada , lo cual sugiere que la combinación de la HCQ con el MTX es mas potente que la HCQ en el tratamiento de la AR37.

No solo es mas favorable la combinación de estas dos medicaciones en la inducción de la remisión de la enfermedad reumatoidea activa, sino que la HCQ es capaz de mantener como droga única la remisión por largos periodos de tiempo38. En un estudio abierto durante cuarenta semanas, 34 pacientes con Artritis Reumatoide refractaria al tratamiento con metotrexate recibieron ciclosporina A durante las primeras

24 semanas, seguidas con HCQ, durante las restantes 16 semanas. 27/34 respondieron muy bien en cuanto a los diferentes parámetros de actividad de la enfermedad a las 24 semanas y la remisión se mantuvo con la HCQ el resto de las dieciséis semanas del estudio, además disminuyeron considerablemente los efectos adversos ocasionados por la ciclosporina como la hipertricosis, efectos gastrointestinales o hipertensión, sugiriendo que la HCQ sirve para mantener la remisión al tiempo que reduce efectos secundarios en pacientes con AR refractarios al metotrexate y tratados inicialmente con ciclosporina A39.

En otro estudio con 88 pacientes se demostró que la asociación de metotrexate con CQ fue mas efectiva que el metotrexate con placebo. Todos los parámetros medidos excepto el dolor mostraron mejoría. Los efectos adversos fueron un poco mayores en el grupo de terapia combinada pero no fue significativo este hallazgo40.

En la mayoría de estudios doble ciego y controlados, los antimaláricos tienen una eficacia clínica igual a las sales de oro o la penicilamina11. La combinación de HCQ, sulfasalazina y metotrexate fue más efectiva que el metotrexate sólo o la combinación de HCQ y sulfasalazina en un estudio controlado y aleatorizado de 2 años en que participaron 102 pacientes41.

Los pacientes que recibieron la triple terapia tuvieron una eficacia de 80% comparada con una del 40% con las del grupo de sulfasalazina-hidroxicloroquina y 38% con los que recibieron metotrexate como única droga. La toxicidad no se incrementó en el grupo de triple terapia y las drogas fueron toleradas igual que el metotrexate solo.

En Roma, en un estudio abierto, se analizó la eficacia de la combinación de Hidroxicloroquina, aurotiomalato sódico y metotrexate durante tres años en pacientes con artritis reumatoide temprana. Durante el primer año, las dosis fueron de 400 mgs/día para la Hidroxicloroquina, 50 mgs/semana de aurotiomalato sódico y 7,5 mgs/semana de metotrexate, las cuales fueron reducidas en los dos años siguientes a 200 mgs/día, 50 mgs cada 4 semanas y 5 mgs/día respectivamente.

De 21 pacientes (4 hombres y 17 mujeres) que se involucraron en el estudio 12 presentaron excelente respuesta al tratamiento tanto en los parámetros clínicos como en los de laboratorio durante el primer año de terapia, que fue mantenida en los dos años siguientes42. La HCQ puede disminuir la toxicidad ocasionada por los esteroides al disminuir los efectos hiperlipémicos de éstos43.

En conclusión los antimaláricos, CQ e HCQ, son drogas que han demostrados ser eficaces en la inducción de remisión de la AR bien sea solas o en combinación con otras DMARDs , con un margen terapéutico seguro. Hay que seleccionar muy bien el paciente, hacerle los controles clínicos, especialmente el examen oftalmológico inicial y el seguimiento con paraclínicos cuando se requiera con el fin de obtener la máxima eficacia de ellos con pocos o ningún efecto secundario indeseable. Hoy por hoy constituyen una buena y segura opción terapéutica en la AR.

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