Dolor en la Fibromialgia

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como “Una sensación no placentera y una experiencia emocional asociada con un daño tisular actual o potencial”.

El dolor tiene tres aspectos reconocidos como son el aspecto sensorial (temporal, espacial, presión, térmico, y otros), el aspecto afectivo (refleja tensión, temores, etc.) y evaluativo (Intensidad subjetiva de toda la experiencia dolorosa). Los pacientes con FMS describen su dolor como “desgastador”, “miserable”, “intenso” e “indescriptible”26.

A veces es difícil establecer si el dolor que presentan los pacientes es real o psicológico. Los pacientes pueden tener un a combinación de ambos dolores.

Por esto consideramos útil comenzar con analgésicos simples como ibuprofén a dosis de 200 mg cada 8 a 12 horas o acetaminofén 500 mg cada 8 horas y ver la respuesta clínica del paciente por 2 semanas.

Es posible que este tratamiento más las medidas generales sea suficiente en un porcentaje significativo de pacientes lo cual podría indicar que el dolor es más de origen psicológico y de ganancia secundaria más que cualquier otra cosa.

Un segundo paso sería utilizar los AINES, por períodos cortos de 4 a 6 semanas para evaluar la respuesta individual en el paciente. Su mayor utilidad es en pacientes que tienen FMS asociada a una enfermedad reumática como la artritis reumatoidea o el lupus eritematoso, la artrosis y otros reumatismos extraarticulares (bursitis/tendinitis, coscocondritis, etc.).

Si no hay respuesta deben utilizarse analgésicos puros con importante acción central como el acetaminofén combinado con codeina o hidrocodona o el tramadol que han demostrado ser de alguna utilidad en FMS primaria con un efecto similar y probablemente menos tóxico que algunos AINES.

De acuerdo con la respuesta clínica de los pacientes durante las 4 a 8 primeras semanas de tratamiento se define si el manejo del dolor con analgésicos, Aines o infiltraciones es la terapia principal o solo un aspecto complementario27. (Figura 1).

Figura 1

En puntos sensibles bien localizados y que no cedan con el tratamiento sistémico se recomiendan infiltraciones con xilocaína, procaína o marcaína que mejoran el dolor y ayudan en el tratamiento complementario con fisioterapia.

Hemos encontrado que la aplicación de rayos láser infrarrojo en los puntos sensibles de pacientes con FM provoca mejoría cuando se compara contra un grupo control al que se le administra placebo teniendo un efecto similar al de la inyección en los puntos de dolor. El efecto parece ser de corto plazo (hasta 12 semanas).

Lo utilizamos en pacientes rebeldes a otras formas de tratamiento o que tengan aprehensión hacia las infiltraciones28.

https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/ortopedia/vo-133/orto13399-luxacio2n/

Ejercicio aeróbico

El metaanálisis de Ross y colaboradores demostró que el ejercicio aeróbico y otras intervenciones de este tipo producen mejoría significativa de los síntomas y el estado funcional de la enfermedad y que el beneficio de un programa bien estructurado puede ser de beneficio a largo plazo25.

Terapia cognoscitiva conductual

La terapia cognoscitiva conductual (TCC) comprende una variedad de intervenciones terapéuticas como relajación, reforzamiento de patrones saludables de comportamiento, entrenamiento para manejo de situaciones estresantes, reestructuración de comportamientos y creencias negativas que han demostrado ser de utilidad en algunos estudios placebo/control30.

Medicamentos no tradicionales

La pobre respuesta de muchas de estas terapias hace que los pacientes recurran muchas veces a medicamentos no tradicionales. Un estudio reciente mostró que el 91% de los pacientes habían recurrido a éstos siendo los más frecuentemente utilizados las cremas y lociones para frotar (50%) vitaminas (35%), prácticas espirituales como sanación (41%) meditación (38%), utilización de quiroprácticos (19%) masajistas (10%) y modificaciones dietéticas (26%)16. Algunos estudios muestran una posible utilidad de la acupuntura en casos seleccionados30-31.

Impacto en la calidad de vida

En los Estados Unidos y otros países del mundo, se están presentando múltiples demandas de incapacidad para pacientes con fibromialgia que han generado la necesidad de cuantificar el costo económico de la enfermedad, su repercusión e impacto y como se deben evaluar estos aspectos objetivamente.

A pesar de que no se considera la FMS una enfermedad altamente incapacitante, la evidencia clínica muestra una gran capacidad para producir inhabilidad.

Enfermedad, incapacidad o inhabilidad

Según la OMS una enfermedad es “La desviación o interrupción de la estructura o función normal de cualquier parte del cuerpo que se manifiesta por una presencia de síntomas y signos característicos cuya etiología, patogénesis y pronóstico pueden ser conocidos o desconocidos.

Una Incapacidad es la pérdida o anormalidad sicológica, fisiológica o de la estructura anatómica o función que ocurre en cualquier órgano, tales como problemas de la audición, visión o movimientos músculo esqueléticos específicos.

Una Inhabilidad es “Cualquier restricción o falta absoluta de capacidad o habilidad para desarrollar una actividad de la forma o dentro de los parámetros considerados normales para un ser humano”. También se puede considerar la inhabilidad como “limitación para desarrollar los roles y habilidades que se esperan de un individuo dentro de un ambiente físico y sociocultural”4.

Evaluación funcional, impacto y pronóstico de la FMS

La FMS se considera una enfermedad crónica, oscilante y básicamente benigna. Sin embargo sabemos que estos pacientes tienen alta percepción de inconformidad, que sus funciones y estado de salud son considerados por ellos mismo como bajos, que presentan fatiga y alteración en su capacidad de memorizar o concentrarse y que frecuentemente tienen otras enfermedades asociadas al stress como la migraña y el colón irritable que impactan desfavorablemente la calidad de vida de los pacientes.

Los pacientes con FMS reportan inhabilidades para realizar sus actividad diarias tan altas como los pacientes con artritis reumatoide (AR) y mayores que los de artrosis degenerativa (OA) y evalúan su calidad de vida peor que la de estos pacientes. Otros estudios muestran el peor estado funcional, la peor autoevaluación de su enfermedad, el puntaje de dolor más alto y la peor evaluación del estado de salud general en estos pacientes cuando se comparan a pacientes con AR, OA, Lupus Eritematoso (LES) y Escleroderma4, 32-34.

Los pacientes con FMS tienden a sobreutilizar los servicios de salud. En el estudio del Grupo Epidemiológico para estudio de la Fibromialgia de Londres, Ontario en Canadá35 se compararon sujetos sin dolor, pacientes con dolor que no cumplían los criterios de clasificación para FMS del Colegio Americano de Reumatología13 y pacientes con FMS demostró que el grupo con la enfermedad reportaba la peor función, la mayor pérdida de años saludables, mayor cantidad de inhabilidades y la mayor cantidad de pensiones recibidas. Además fueron los que más utilizaron los servicios médicos y los costos ocasionados con su atención doblaron los de los otros grupos.

También el costo económico de estos pacientes está incrementado por los múltiples e irregulares tratamientos a los cuales se someten los pacientes.

En conclusión la FMS es una enfermedad frecuente, desgastante física y sicológicamente además de costosa. Hay múltiples factores implicados en su etiología que altera significativamente la calidad de vida del paciente afectado. Un análisis juicioso e individual de los pacientes puede ayudarnos a evaluar mejor los factores moduladores de la enfermedad y a definir el mejor acercamiento terapéutico posible. El tratamiento no debe limitarse sólo a la prescripción de medicamentos y debe siempre evaluar de manera integral al paciente, muchas veces multidisciplinariamente.

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