Fibromialgia (FMS). Impacto en la Calidad de Vida

Dr. CARLO VINICIO CABALLERO URIBE
Médico Internista-Reumatólogo
Profesor de Medicina Interna y Reumatología. Unidad de Reumatología
Hospital Universidad del Norte
Profesor de Medicina Interna y Reumatología Universidades
del Norte y Libre de Barranquilla
Director Científico del Centro de Artritis y Osteoporosis.
carvica@celcaribe.net.co

Los síndromes musculares dolorosos son un conjunto de entidades clínicas caracterizadas por la presencia de rigidez y de dolor muscular; que pueden ser generalizados como la Fibromialgia (FMS) o localizados (síndrome miofasciales). Estos síndromes son bastante frecuentes en la consulta externa, ocasionando un 10 a 20% de la consulta reumatológica y hasta un 5% de la consulta general no seleccionada. Afectan básicamente los músculos y sus estructuras de inserción, asociándose con la presencia de sitios específicos donde la sensibilidad aumentada es prominente1.

En las últimas décadas se ha expandido la investigación de estos síndromes dolorosos, debido a la introducción de criterios que han permitido un reconocimiento más temprano del paciente afectado. Sin embargo al mismo tiempo se ha presentado una controversia entre aquellos que “creen” en la FMS y los que “no creen” en la FMS. Las críticas se centran principalmente en si la FMS es una verdadera enfermedad o un síndrome, si es una afección reumática o psicológica, si los criterios diagnósticos son útiles, y si el tratamiento debe ser más orientado al tratamiento del dolor, hacia la regulación neurohormonal o hacia un trastorno psicológico de base. Desde el punto de vista laboral es importante poder evaluar objetiva y específicamente la capacidad que tiene la enfermedad de ocasionar incapacidad o inhabilidad. El hecho de que no haya pruebas diagnósticas claras para evaluar la FMS establece grandes problemas cuando se evalúan estos pacientes por las aseguradoras desde el punto de vista de la incapacidad laboral2-4.

El objetivo de este artículo es revisar los conceptos actuales sobre la FMS con énfasis en el pronóstico, evolución e impacto en la calidad de vida teniendo en cuenta la alteración de la capacidad funcional física y sicológica que tiene la enfermedad. La revisión de la literatura indica la posibilidad de que estemos ante un síndrome que compartiendo signos y síntomas puede estar relacionado con diferentes factores etiológicos que podrían caracterizar subgrupos de pacientes con diferentes aproximaciones de tratamiento.

También es claro que la capacidad de la FMS para generar daño permanente en la función física y sicológica del paciente evaluada por la capacidad de producir inhabilidades puede estar subestimada y va a ser un importante factor a tener en cuenta en la repercusión e impacto de la enfermedad cuando se compara con otras enfermedades reumáticas.

Subgrupos de pacientes

Aunque la etiología de la FMS no se conoce, hay evidencia que implican a ciertos factores que pueden participar en la etiopatogénesis de la enfermedad. Lo importante es observar que de alguna manera se pueden ir identificando subgrupos de pacientes que aunque tienen manifestaciones clínicas similares pueden tener tratamientos y pronósticos diferentes. En un paciente con FMS se debe después de una adecuada valoración establecer los factores moduladores de los síntomas, si hay alteraciones del sueño, la presencia de depresión asociada, de trastornos psiquiátricos y/o de otros factores como la presencia de alteraciones hormonales específicas o de enfermedades concomitantes5-6.

Factores moduladores

El síndrome puede ser desencadenado por cambios ocupacionales o de temperatura, infecciones, tensión emocional y se presenta en personas que tienen una mala condición física. Es conocido el término de Fibromialgia reactiva que es aquella FMS que sigue al trauma, cirugía o una enfermedad médica, que pueden tener una evolución bastante pobre documentándose en algunos estudios pérdida de empleo en 70% de los pacientes y compensación por inhabilidad en 34%. Las personas con historia más larga de dolor generalizado, presencia de depresión evaluada por el mismo paciente y educación no profesional son aquellas con mayor riesgo de desarrollar la FMS4-5, 7.

Otros factores moduladores son el estrés, la ansiedad, el frío, la actividad física intensa o el reposo prolongado. A su vez, dentro de los factores que provocan bienestar se encuentran las actividades que producen relajamiento, la fisioterapia, los masajes, el calor local y la actividad física moderada en especial ejercicios aeróbicos o caminatas.

Alteraciones del sueño

Se ha notado un sueño no restaurador en el 75% de los pacientes con FMS demostrándose electroencefalográficamente la irrupción espontánea de ondas alfa dentro del ritmo lento delta del sueño profundo. Los pacientes pueden presentar durante las noches míoclonos con “piernas inquietas” y también bruxismo.

Recientemente el grupo del Doctor Moldofsky ha hecho una caracterización del sueño alfa en FMS8. Este grupo ha encontrado tres tipos de patrones del sueño alfa como son el patrón fásico, el tónico y el bajo encontrando que el patrón fásico es el que correlaciona mejor con las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Se cree que el trastorno del sueño es ocasionado por alteraciones en la neuroregulación por mediadores del sistema nervioso central (SNC) ya que se ha observado la ausencia de patología a nivel muscular y la frecuente asociación con enfermedades asociadas al estrés, la ansiedad o depresión ha llevado a investigar mediadores del SNC.

Se han informado bajos niveles de serotonina y ácido 5-Hi-droxiindolacético, niveles elevados de sustancia P, bajos niveles de somatomedina-C, anormalidades en el eje hipotalámo-hipofisiriario e hiperprolactinemia que en conjunto con las alteraciones a nivel del sueño, la condición física alterada de estos pacientes y su mayor respuesta al dolor explicarían gran parte de la patogenia8-11.

Depresión asociada

La depresión se manifiesta frecuentemente en estos pacientes. Se ha demostrado que la mayoría de los pacientes no tienen una depresión significativa pero cuando se presenta es racional el abordaje terapéutico con la utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la fluoxetina y la sertralina y el trazodone entre otros. Aunque hay controversias acerca de sí estos pacientes son más deprimidos por la enfermedad o si la tendencia a la depresión es ocasionada por conductas aprendidas o heredadas es un hecho que hay subgrupos de pacientes que tienen enfermedad siquiátrica asociada o depresión mayor.

Nosotros12 hemos encontrado en nuestros pacientes que hasta el 43% de los pacientes con FMS pueden tener una depresión importante (moderada o severa) evaluado con el cuestionario de Zung, comparado contra el 17% de pacientes con dolor generalizado pero sin criterios dela ACR13 para FMS. Uno solo de los pacientes de control tuvo depresión mínima. Siempre debería investigarse sistemáticamente la presencia de depresión en los pacientes fibromialgicos mediante la utilización de cuestionarios de evaluación durante la consulta (Inventario de Beck, Zung etc) y tratarla apropiadamente. Estos son los pacientes que probablemente necesitan con más prioridad valoración por psiquiatría y psicoterapia14-16.

La mayoría de los pacientes afortunadamente sólo tiene disfunciones leves a moderadas. Por la alta frecuencia de alteraciones del sueño se utilizan agentes reguladores que actúan a nivel de mediadores en el SNC y que de alguna manera devuelvan la homeostasis en la neurohormonoregulación central.

Dentro de este orden de ideas, el estrés, sea de tipo físico o psicológico, desencadenaría una alteración de los mediadores hormonales, en especial la serotonina, que al disminuirse en sus niveles provocaría las alteraciones del sueño en estos pacientes. Lo anterior unido a una mala condición física generalizada y un sueño no restaurador, iniciarían un círculo vicioso de amplificación del dolor, fatiga, cansancio y más estrés, perpetuando de esta manera las molestias9,17.

Enfermedades concomitantes

Por otra parte algunos autores han notado la asociación con diferentes enfermedades reumáticas, el fenómeno de Raynaud, la respuesta en algunos casos a antiinflamatorios no esteroideos (AINES), la evidencia de mediadores inflamatorios elevados como la sustancia P y la disminución de células asesinas (NK) así como la presencia ocasional de anticuerpos antinucleares inespecíficos lo cual les ha hecho sugerir la presencia de cierta alteración de la inmunoregulación que podría contribuir en la explicación de algunas de las características del síndrome.

También se sabe que enfermedades como el hipotiroidismo pueden cursar frecuentemente con síntomas de FMS18-19.

Las biopsias musculares y otro tipo de estudios a este nivel como el EMG y VCN han demostrado que las alteraciones a nivel muscular son pocas y que es difícil caracterizar una afección reumática primaria en estos pacientes.

Como hemos visto los diferentes enfoques etiológicos de la FMS llevan a diferentes enfoques terapéuticos que van desde el empleo de medicamentos en especial los moduladores del dolor y de los neurotrasmisores a nivel central, hasta terapias de ejercicios, evaluación cognitiva conductual, acupuntura y una gran cantidad de terapias alternativas con una pobre evidencia hasta el momento de efectividad20.

Farmacológicos

Los más utilizados son antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina a dosis bajas (10-25 mg/día) o la ciclobenzaprina (10 a 25 mg/día) o la asociación de estos dos medicamentos. Esta combinación ha dado los mejores resultados en algunos estudios clínicos aunque también se han combinado satisfactoriamente con la fluoxetina21-24. Más recientemente se ha utilizado el doxepin y algunas benzodiazepinas como el alprazolam han mostrado beneficios en pacientes seleccionados.

Usualmente se benefician un 25 a 50% de los pacientes, principalmente aquellos que presentan dolor, rigidez matinal y dificultad al dormir. Los pacientes con intenso dolor o largo tiempo de evolución con la enfermedad son los que peor responden. No se debe esperar un resultado satisfactorio antes de dos semanas de prescribir el medicamento. La ciclobenzaprina y el doxepin

tienen mayor efecto relajante muscular y ha demostrado utilidad en aquellos pacientes con dolor severo y engrosamiento de los músculos principalmente a nivel cervical.

El doxepin adicionalmente al efecto relajante muscular y sobre los niveles de serotonina puede tener un efecto antihistamínico útil en aquellos pacientes con trastornos alérgicos asociados.
Las benzodiazepinas como el alprazolam (0.5 mg a 1 gr) en conjunto con ibuprófeno ha mostrado mejoría contra un grupo control/placebo presumiblemente normalizando los niveles de receptores para imipramina que tienen que ver con la recaptación de serotonina. Su principal problema es la posibilidad de generar adición.

Una tercera parte de los pacientes con FMS pueden tener hiperprolactinemia, la cual es leve y se asocia al estrés (Niveles por debajo de 50 mcg). Los pacientes con hiperprolactinemia tienen mayor cantidad e intensidad de puntos dolorosos. Es útil investigar la presencia de hiperprolactinemia asociada en los pacientes con múltiples puntos dolorosos y mayores niveles de sensibilidad ya que estos pacientes pueden tener otras causas de hiperprolactinemia y pueden responder con tratamiento específico como la bromocriptina10.

En un reciente metaanálisis25 evaluaron 16 estudios que contenían comparaciones de grupos con medicamentos versus grupos placebo y 17 estudios que sólo tenían un grupo o eran de diseño cruzado. Los mejores resultados fueron con los antidepresivos tricíclicos sobre todo en la evaluación de dolor autoreportado o con relajantes musculares en la disminución de puntos dolorosos. Sin embargo en sólo 4 de los 16 estudios comparativos se mostró algún beneficio a diferencia 13 de los 17 estudios que incluían solo un grupo o tenían un diseño cruzado.