Las Opciones Quirúrgicas en el Tratamiento de la EA

La cifosis y la rigidez progresivas de la columna vertebral son de todas las manifestaciones clínicas de la EA tal vez las más incapacitantes. La deformidad fija puede llegar a ser tan severa que será imposible para el paciente levantar la vista al horizonte, sentarse, o adoptar posiciones en decúbito prono o supino y debido al desplazamiento del centro de gravedad hacia delante, la marcha se hará cada vez más dispendiosa.

Se han descrito 3 técnicas básicas para corregir la cifosis toracolumbar de la EA39.

1. Osteotomías de cuña abierta (Fig. 2)

Figura 2. Osteotomía ángulo abierto

2. Osteotomías Polisegmentarias (Fig. 3)

Figura 3. Osteotomía polisegmentaria

3. Osteotomías de cuña cerrada (Fig. 4)

Figura 4. Osteotomías ángulo cerrado

Smith-Petersen40 describió la primera en 1945 en seis pacientes, a quienes realizó osteotomías a dos o tres niveles de los procesos articulares de L2-L3 y llevando la columna en hiperextensión hasta lograr la ruptura del ligamento común vertebral anterior y la apertura del espacio intervertebral. La aguda lordosis lograda por éste método está relacionada con lesiones vasculares y/o neurológicas.

Posteriormente, en 1949 Wilson y Turkell41 publicaron la primera serie de correcciones con osteotomías polisegmentarias, en el espacio interlaminar y a través de las articulaciones superiores e inferiores de las vértebras adyacentes del espacio intervenido.

Este sistema permitió una corrección más gradual y por consiguiente, con menores riesgos vascular y neurológico. Luego en 1963, Scudese39 ideó la técnica de la osteotomía monosegmental intravertebral en cuña cerrada, resecando el arco posterior, las facetas y los pedículos para terminar haciendo una osteotomía en cuña cerrada en el mismo cuerpo vertebral logrando la corrección mediante extensión pasiva y controlada de la columna lumbar.

En el presente las dos últimas técnicas mencionadas se encuentran vigentes y ambas permiten la fijación con elementos de osteosíntesis usualmente de tipo transpedicular.

No existe consenso en cual de las dos sea mejor ya que los índices de complicaciones y buenos resultados son comparables con la literatura.

Recientemente se ha utilizado un método descrito para la corrección de algunos tipos de escoliosis infantil, denominado decancelación (literalmente desocupar el cuerpo vertebral de esponjosa) dejando una “cáscara de huevo” buscando igualmente la reducción progresiva mediante la fractura controlada del cuerpo en cuña posterior cerrada42.

También se han descrito técnicas para la corrección quirúrgica de las deformidades fijas en flexión de la columna cervical, para lo cual Law43 definió en 1962 4 indicaciones generales:

1. Recuperar la visión frontal despegando el mentón del esternón.
2. Prevenir la subluxación o luxación de C1-C2.
3. Disminuir la compresión traqueal y/o esofágica.
4. Prevenir la deformación y compresión de la médula espinal a la tracción sobre las raíces nerviosas, que produce cuadros dolorosos de muy difícil manejo.

Al igual que en la columna lumbar, en la columna cervical también las osteotomías se utilizan pero con un riesgo neurológico y/o vascular (art. Vertebrales) potencialmente mayor44.

En conclusión, debemos saber que existen indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las deformidades espinales rígidas de la EA y que las técnicas han mejorado sustancialmente en la última década gracias al advenimiento de nuevos métodos de fijación y mejores manejos anestésicos que junto con la posibilidad del monitoreo continuo de la integridad medular, han logrado una disminución global del número de complicaciones inclusive fatales, las cuales llegaban al 10% en las primeras series reportadas. Sin embargo, siguen siendo procedimientos de alta morbilidad, técnicamente exigentes y que requieren toda la infraestructura necesaria para el manejo interdisciplinario de esta patología.

Conclusiones

1. Las investigaciones deben orientarse hacia el planteamiento de criterios verdaderamente diagnósticos para su detección temprana.
2. La entesis es un concepto fundamental que intenta localizar el blanco de la respuesta inmune, pero no suficiente para entender el compromiso global de esta patología.
3. La osteítis es un concepto de apoyo para la entesis, con argumentos en pro y en contra pero que tiene implicaciones terapéuticas en cuanto al uso de bifosfonatos en las EAP.
4. Merece mayor atención la confirmación de la asociación entre los parámetros inflamatorios elevados y la DMO disminuida para explicar la osteoporosis temprana, y dar los primeros razonamientos teóricos para justificar el uso de bloqueadores de TNF-α.
5. La participación de los métodos quirúrgicos podría mejorar la calidad de vida en las fases tardías de la deformidad espinal. Sin embargo, lo que se esperaría, sería su intervención al inicio de la enfermedad.
6. La utilización de esquemas de ejercicios para hacer en casa más que los realizados en forma supervisada, son más útiles y menos costosos porque lograrían inculcar una rutina diaria en el paciente para mejorar su estado de salud.

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