La Competencia en el Sector Salud. ¿Existe un Mercado? Características Especiales del Sector Salud

Dr. CARLO VINICIO CABALLERO URIBE, FACR
Internista Reumatólogo. Especialista en Gerencia de Servicios
de Salud. Profesor de las Universidades del Norte y Libre
de Barranquilla. Director Centro de Artritis y Osteoporosis (CAO).
e mail: carvica@guayacan.uninorte.edu.co

Un mercado se define por la presencia de competidores que buscan prestar un servicio, cualquiera que este sea, a unos consumidores que lo necesitan y que para tal efecto realizan transacciones de diversa índole entre sus componentes (compradores y vendedores).

Llama la atención poderosamente que a pesar de que en el sector salud tradicionalmente se ha presentado una competencia entre sus diversos integrantes y que ocurriendo transacciones de por medio generan lo que se conoce como un mercado; las leyes, normas o comportamientos que estos tienen en otras áreas simplemente no se presentan. Los precios se mantienen altos, aún con exceso de capacidad; la tecnología es costosa, aunque se utilice ampliamente y los médicos siguen cobrando altos precios, independientemente de la calidad con que lo hagan.

Las causas son multifactoriales pero, en esencia, hay diferencias entre cada uno de los componentes del sector salud. El empleador desea pagar la menor cantidad de dinero que cubra en salud a su afiliado, el asegurador en gastar menos de lo que recibe como pago por los servicios, los usuarios en justificar los altos costos que tiene el mantenerse asegurado y los médicos tienen incentivos para aumentar de una u otra forma el gasto en salud.

Hay fuerzas del mercado que afectan la prestación de servicios y definen algunas de las diferencias que hay en el mercado de la salud cuando se compara con otros como son:

· Asimetría de la Información: Los usuarios (compradores) frecuentemente están mal informados, no tienen un bagaje de conocimientos en relación a su enfermedad equiparable con la del médico, rara vez se les da información exacta sobre el precio y el de la competencia, tienden a ser poco comparativos, y temen muchas veces preguntarle al médico por costos o rebajas en la atención médica. Muchos de los planes de los usuarios son pagados por las empresas en forma de planes colectivos y hacen que éste sea insensible al precio en situaciones tan diversas como una cirugía electiva, obtener una receta o hacerse una prueba diagnóstica. Con los copagos y deducibles se ha intentado disminuir esta realidad. Finalmente, cuando el usuario escoge un plan, médico u hospital las decisiones acerca de cual laboratorio, imágenes o especialista, se encuentran predeterminadas casi siempre por las empresas que ya han definido quienes son sus principales proveedores.

· Tendencia natural a que el mercado sea monopólico: La inversión en el sector salud y sus costos son altos a nivel mundial. Todo aquel que quiera participar del mercado requiere de grandes capitales para estar en él. Los médicos pagan matrículas costosas durante largo tiempo, hacen postgrados frecuentemente de más de 3 años de duración y realizan muchas actividades fuera del tiempo normal (turnos, cirugías, etc.) que los hace una mano de obra costosa. Las empresas requieren de grandes inversiones en infraestructura, equipos, el pago de personal de por sí costoso y las utilidades, si se obtienen, dependen de crear verdaderas economías de escala que desvirtúan las ventajas teóricas asociadas con las diferentes formas de contratación ya que las tarifas tratarán de ser más frecuentemente impuestas generando conflictos permanentes entre EPS e IPS. Estos factores hacen que sea costoso dar servicios de salud y que sean pocas las empresas con capacidad organizativa y económica que puedan trabajar a pérdida durante algunos años para luego recuperar una inversión dependiendo del manejo que se le de a los empleados, equipo médico, proveedores y servicio a los usuarios; lo que crea verdaderos monopolios u oligopolios en la prestación de servicios con menos control derivado de la competencia.

· Intangibilidad del servicio: La forma como un usuario evalúa un servicio casi nunca depende de variables objetivas sino de variables subjetivas como el ambiente externo de la clínica, hospital o consultorio, el equipamiento de alta tecnología, multiplicidad de servicios, el comportamiento del médico e incluso los precios altos sin considerar por un momento la real calidad del profesional y su valor intrínseco que tienden a elevar los costos del sector.

· Intereses de los proveedores de acuerdo a la forma de contratación: Cualquier forma de contratación tiene ventajas y desventajas y un impacto positivo y negativo sobre la prestación de los servicios médicos. Los médicos frecuentemente podemos tener estímulos para atender más pacientes y realizar más procedimientos por que así obtenemos mayores ganancias, ordenar más pruebas de laboratorios e imágenes de las cuales se puede ser socios que, aunque no signifique necesariamente que se sobreutilice el servicio a propósito, si se está más estimulado para hacerlo.

Es importante recalcar que hasta hace poco, los incentivos ofrecidos a los médicos son para realizar servicios de salud y no para mejorar y promover la salud; es decir, el énfasis casi siempre ha estado en la curación más que en la prevención. Además, y en especial en Estados Unidos, el incremento en el número de demandas contra los médicos por mala práctica tiene un estímulo adicional para realizar una medicina defensiva la cual se ha calculado puede influir hasta el 1% del total de los gastos en salud.

Hacia una verdadera competencia

En un estado ideal, las aseguradoras deberían concentrarse en reducir costos administrativos y mejorar los tiempos de hospitalización, tratamientos y pronósticos médicos, sin transladar la responsabilidad a los pacientes o a los médicos; basados en buenos sistemas de información y monitoreo. Deberían analizar a aquellos proveedores con buena calidad y relación costo/beneficio y negociar mejores precios por sus servicios. Finalmente todos los servicios deberían estar enfocados a una verdadera satisfacción de el usuario.

Actualmente en nuestro país experimentamos el deseo de las aseguradoras por obtener el proveedor de servicios más barato, pero no el más calificado, con costos razonables para el sistema. La evolución natural de estos sistemas demostrará que la calidad en la atención es mejor variable para el éxito que el costo de los proveedores.

Es claro que para que en un mercado regulado se fomente la competencia de los diferentes prestatarios de servicios, se minimicen las fuerzas que afectan el mercado y la prestación de los servicios deberíamos:

· Evitar la sobreconsolidación de una o pocas empresas que definan el mercado y como interactúan sus componentes, manteniendo una legislación antimonopolio que regule el mercado.

· Aunque inicialmente la tendencia es aceptar todo tipo de prestatarios de servicios, con el paso del tiempo y la experiencia acumulada se debe permitir la salida de aquellos prestadores sub estándar que afectan la calidad del servicio e incrementan los costos.

· Rechazar la capitación por su efecto negativo sobre la creación de nueva tecnología y generación de medicamentos que a mediano y largo plazo va a generar un retraso tangible en la calidad de los servicios de salud.

Adicionalmente, se debe procurar que los intereses de los pagadores y de los usuarios sean compartidos evitando sobrecostos:

· Los pagadores deben proteger a los afiliados y pagar sus cuentas.

· Simplificar las cargas administrativas de papeleos, confirmaciones y autorizaciones a la que se somete cualquier usuario hoy en día.

· Mejorar los sistemas de detección de fraudes al seguro, de tal manera que no haya sobrecostos en el pago de los servicios.

· Incrementar la responsabilidad del paciente mediante la utilización de deducibles, copagos, presupuesto graduado o cubrimientos parciales.

Finalmente, no se puede dar una buena competencia si no se aumenta la cobertura y hay mayor cantidad de pacientes/pagadores y si no se da información significativa a los usuarios donde tengan libertad de escogencia que incluya aspectos relevantes como precio, experiencia y resultados previos.

Nuestra realidad actual es muy diferente: Si revisamos el ejemplo de Intersociedades Médicas en Barranquilla; esta empresa ofrecía a las aseguradoras una auditoría compartida de médicos y procedimientos médicos, la creación de protocolos de manejo, una escala fija de costos por procedimientos, concertada bilateralmente en la mesa de negociaciones y un cuadro médico abierto que fomente la competencia entre proveedores y que solo beneficia a los usuarios.

Sin embargo, las empresas afectaron sus posibles logros fomentando el envío de pacientes a proveedores seleccionados bajo criterios poco definidos (amiguismo, palancas, conocidos etc), cerrando internamente los cuadros médicos, evitando llegar a acuerdos concretos en las áreas de auditoría y de honorarios médicos; fomentando así mono u oligopolios que si bien inicial o actualmente les pueden representar mayor facilidad administrativa afecta una verdadera competencia de mercado y renuevan con inusitada potencia las fuerzas de mercado que afectan la competencia del sector salud.

¿Qué hacer con la tecnología?

La tecnología parece ser la gran sacrificada con estas reformas; sin embargo debemos mirar seriamente que a través de la innovación constante se están generando equipos más completos y de menor costo así como medicamentos que prueban a través de estudios de farmacoeconomía y relación costo/beneficio sus ventajas sobre la competencia.

Es necesario de alguna manera fomentar y subsidiar centros de atención, donde no primen los intereses puramente mercantilistas y se tenga una visión del futuro de la atención en salud enfocado a la prevención y curación de pacientes con todo tipo de enfermedades. No deberíamos estar abocados a que, por tener una enfermedad rara o simplemente infrecuente, no haya ningún avance tecnológico, farmacológico o de diagnóstico que brinde ayuda a esta minoría representativa de pacientes.

¿Mercadeo, gerencia o ninguno de los anteriores; cuál es el futuro?

Una estrategia orientada al mercadeo con puntos básicos centrados en la comunicación de nuestras ventajas comparativas y la satisfacción de los consumidores parecería una interesante opción en un mercado orientado a la competencia. Sin embargo, hay conductas de tipo gerencial, más globales que las de el solo mercadeo, que pueden hacer que la competencia funcione.
Se podría hablar de algunos retos gerenciales para las EPS e IPS que consideren las siguientes gerencias:

· Gerencia de demanda: Hacer que los usuarios perciban la necesidad de atenderse mediante el fomento de autocuidado, revistas de salud, etc.

· Gerencia de decisiones: Que mediante una apropiada información ayude a que los consumidores escojan un plan específico, un proveedor, un procedimiento e incluso la ventaja y desventaja de ciertos medicamentos.

· Gerencia de salud: Manejo de hábitos de vida, factores de riesgo, enfocada en la prevención de las enfermedades y sus señales de alerta.

· Gerencia de Manejo de Enfermedades: Focalizada en aquellos usuarios que ya tienen enfermedades crónicas y están sujetos a reactivaciones agudas, etc.; mediante actividades de educación, consulta temprana, etc.

· Gerencia de Incapacidades: Enfocada a aquellos usuarios con enfermedades de tipo ocupacional que promueva actividades que eviten daños y fomenten el regreso temprano al trabajo.

Para un funcionamiento adecuado de cada una de estas gerencias es indispensable una colaboración entre empresas y proveedores que fomente la participación y financiación de los proyectos así como su evaluación y seguimiento.

Conclusiones

La salud si es un mercado, pero de características especiales. La competencia regulada del sector salud puede ser una gran idea, como lo es toda aquella idea que genere un mejoramiento continuo de los competidores. Si no hacemos todo lo posible por evitar que las fuerzas de un mercado de la salud perverso (como hasta ahora) sigan reinando, haciendo de la información a quienes deciden (¿Qué plan? ¿Donde? ¿Qué médicos? ¿Cuál IPS o EPS?) un verdadero culto, no podremos alcanzar nunca los objetivos esperados de calidad y contención de costos.

Lecturas Recomendadas

Caballero-Uribe Carlo V. Ley 100 de seguridad social. ¿es tiempo de reformar? Salud uninorte 1998; 13: 36-41.
Olmsted E, Porter M,Brown G. Making Competition in Health care Work. Harvard Business Review 1994; 94: 131-41.
Murray C; Govindaraj R; Musgorve P. National Health Expenditures: A global Analysis. Bulletin of the World health Organization 1994; 72: 623-37.
Snow Ch. U.S HMOs aim to go global via overseas deals. Modern healthcare. 1996; junio: 130-132.
Swartz K, Brennan T. Integrated Health care, Capitated Payment, and Quality. The role of regulation. Ann Intern Med 1996;124: 442-447.