Dr. JUAN MANUEL ANAYA, MD
Jefe, Unidad de Reumatología,
Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB),
Medellín, Colombia.
Resumen
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad frecuente, crónica y de curso variable. En el presente artículo se resumen las principales características de la epidemiología de la AR, los factores que influyen en su curso y, en particular, los genes candidatos para conferir susceptibilidad a la enfermedad. La revisión de la literatura reciente se compara con los estudios pertinentes realizados en Colombia.
Palabras clave: artritis reumatoidea, epidemiología, pronóstico, HLA, genética.
Summary
Rheumatoid arthritis is a frequent, chronic and heterogeneous disease . Here we summarize the main factors concerning the epidemiology and outcome of the disease as well as genes conferring susceptibility to RA. Current literature is discussed and compared with relevant Colombian studies.
Key word: Rheumatoid arthritis-Epidemiology-outcome-HLA-Genetics
Introducción
El término artritis reumatoidea (AR) fue acuñado por primera vez por Garrod en 18591; sin embargo la descripción inicial de la enfermedad en la literatura médica se le debe a Landré-Beau- vais en 18002. En la literatura no médica, el análisis de la correspondencia de Madame de Sévigné (Paris, 1626 – Grignan, 1696), permitió diagnosticarle retrospectivamente una AR, cuyo inicio se remontó a enero de 16793. Si la AR se originó en el antiguo continente o provino del nuevo mundo es materia de constante discusión.
El estudio de la epidemiología permite definir las características de las enfermedades de acuerdo a la geografía, raza, sexo (epidemiología descriptiva), así como a los factores que influencian la susceptibilidad de las mismas (epidemiología analítica). En el presente artículo se resumen las principales características de la epidemiología de la AR, haciendo énfasis en los genes candidatos a conferir susceptibilidad a la enfermedad y en su relación con el curso de la misma. Los resultados de la literatura reciente se comparan con aquellos de estudios realizados en Colombia.
Definición y Clasificación
La AR es una enfermedad inflamatoria crónica de las articulaciones diartrodiales, caracterizada por la hipertrofia de la membrana sinovial, la destrucción osteocartilaginosa y la deformación articular, cuya etiología es desconocida. Además de las articulaciones, la enfermedad puede comprometer cualquier otro órgano, siendo una enfermedad extra-articular en cerca del 30% de los pacientes4. No obstante, la AR no tiene características específicas y por lo tanto su diagnóstico se apoya en la cronicidad de la poliartritis, el carácter simétrico, la destrucción osteocartilaginosa y la exclusión de otro tipo de artropatías inflamatorias (enfermedades metabólicas, infecciosas, espondiloartropatías).
Los criterios de clasificación (y no de diagnóstico) de la AR fueron definidos con fines epidemiológicos5. Estos criterios han mostrado tener una sensibilidad del 89%, una especificidad del 74%, un valor predictivo positivo del 57% y un valor predictivo negativo del 94%6. En estos criterios, por definición, las características clínicas deben estar presentes por lo menos durante 6 semanas antes de clasificar un paciente con AR.
En la práctica clínica, la cronicidad es importante para definir el carácter “reumatoideo” de una poliartritis. Muchos pacientes con AR señalan haber presentado dolores pasajeros varios años antes de haber presentado un episodio constante (>6 semanas). El inicio de la AR es considerado a partir del comienzo del episodio constante y no del pasajero. Aún aplicando esta norma, el carácter “reumatoideo” puede ser reconsiderado a medida que la enfermedad evoluciona. En efecto, en el 59% de los pacientes con poliartritis no diferenciada pueden cesar los síntomas7, y el 16% de pacientes con AR pueden estar en remisión 2 años después de la presentación de la enfermedad8.
La remisión en AR es definida por la ausencia de fatiga, dolor e hinchazón articular y una rigidez matinal inferior a 15 minutos, así como una velocidad de sedimentación < 20 mm/h en hombres e < 30 mm/h en mujeres9. De otra parte, muchos pacientes que no cumplen criterios para ser clasificados como AR, independientemente de la seropositividad para el factor reumatoideo, pueden presentar oligoartritis o poliartritis crónicas y persistentes, no asociadas a ninguna otra entidad (espondiloartropatía, enfermedades metabólicas, infecciones virales). Estos pacientes son reumatoideos en la clínica, pero no pueden ser considerados como tales en los estudios epidemiológicos.
Epidemiologia Descriptiva
Prevalencia e incidencia. Los estudios epidemiológicos en AR han sido influenciados por la heterogeneidad de la enfermedad, los distintos criterios usados para clasificar a los pacientes y el tipo de población estudiada (hospitalaria vs población general)10-11. En población caucásica de los Estados Unidos la prevalencia de la AR ha sido calculada en 1%12. En tres diferentes poblaciones caucásicas de Europa continental la prevalencia de la AR fue inferior al 0.5%13-15. Estudios comparativos y metodológicamente similares podrían confirmar si estas diferencias entre Norte América y Europa no corresponden a datos subestimados (o lo contrario), y por lo tanto examinar las posibles condiciones ambientales asociadas.
La más alta prevalencia de AR ha sido observada en tribus de Estados Unidos tales como los Yakima – 6% -16, Chippewa – 5.3% -17 y Pima – 5.3% -18. Las más bajas prevalencias han sido observadas en poblaciones de raza negra, tanto de Africa como de otras regiones, con un rango entre el 0 y el 0.1%4,19. Un estudio comunitario realizado en 1986 en Bogotá, encontró en la población femenina una prevalencia de 0.13%20. Este parece ser el único trabajo de prevalencia de la AR en población mestiza colombiana21. La incidencia de la AR ha sido reportada entre el 0.12 y 0.7 por 1000 personas año10.
Sexo y edad. La AR afecta en particular a pacientes del sexo femenino (tres veces más que a los hombres) entre la tercera y cuarta década de la vida10-11. Sin embargo, la AR puede aparecer en cualquier edad, por definición, luego de los 16 años.
Mortalidad. Habitualmente se calcula y expresa por la tasa de mortalidad estandarizada (TME), que corresponde a la relación entre muertes observadas y muertes esperadas. La revisión de los estudios de mortalidad en AR hecha por Rueda et al22, mostró un aumento de ésta en pacientes con AR comparados con la población general, con un TME entre 1.2 y 2.3.
Aunque las causas de muerte en AR son similares a las de la población general, aquellas debidas a infecciones, enfermedad renal y gastrointestinal son mayores22. Los factores de riesgo de mortalidad prematura en AR son la edad avanzada, sexo masculino, mayor clase funcional, factor reumatoideo, índice articular y bajo nivel de educación forma22. En la Tabla 1 se resumen los estudios prospectivos que han examinado la frecuencia y causa de muerte en AR23-26. En Colombia, un estudio retrospectivo llevado a cabo en el hospital San Juan de Dios (Bogotá) mostró que el 15% de las muertes de pacientes con AR se debió a la enfermedad27.
Tabla 1.
Mortalidad en artritis reumatoidea.
