Biopsia Renal en Nefritis Lúpica

Dr. JORGE RUEDA GUTIÉRREZ
Sección de Reumatología
Fundación Clinica Valle del Lili – Cali

El riñón es afectado en la mayoría de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Sin embargo la realización de una biopsia renal en todos los pacientes con LES, especialmente aquellos sin evidencia clínica o paraclínica de lesión renal no se recomienda en la actualidad. Las posiciones extremas, es decir practicar biopsia renal a todo paciente con LES o a ningún paciente, han sido abandonadas.

En los pacientes con sospecha de nefritis lúpica la biopsia puede ser usada para:

1. Confirmar diagnóstico.
2. Evaluar actividad de la enfermedad.
3. Determinar pronóstico.
4. Definir terapia.

La biopsia percutánea con aguja es el método de elección para la biposia. Antes de esta se recomienda un ultrasonido renal para determinar el tamaño, la integridad y la localización de los riñones. Debe descartarse infección urinaria y/o diatesis hemorrágica, e igualmente se debe suspender el uso de antiinflamatorios no esteroides 2 semanas antes de la biopsia.

La biopsia es evaluada usualmente con microscopia de luz, inmunofluorescencia y microscopia electrónica. En caso que el diagnóstico de lupus no esté completamente confirmado, la inmunofluorescencia es de valor para descartar otras patologías. Si el diagnóstico de lupus está confirmado, y el material de la biopsia es limitado, se debe dar prioridad a la microscopias de luz y electrónica.

La coloración de hematoxilina – eosina en general es suficiente para clasificar la nefritis y establecer la actividad y cronicidad. Las coloraciones con tricrómico (Masson), PAS y metenamina de plata brindan información adicional sobre fibrosis y membrana basal.

Indicaciones de biopsia renal en pacientes con LES:

1. Proteinuria > 0.5 g/día
2. Deterioro de la función renal.
3. Hematuria (especialmente eritrocitos dismórficos) y cilindros celulares.
4. Redireccionamiento de la terapia.

No se justifica biopsia renal en casos de daño renal severo, y rara vez la biopsia es útil en establecer el diagnóstico de LES en pacientes con nefritis sin ningún otro criterio clínico o paraclínico de LES.

Un estudio clínico en nefritis lúpica silenciosa (función renal y sedimento urinario normales, con biopsia anormal), mostró que independiente del tipo histológico, la falla renal terminal en estos pacientes es rara.

No hay estudios que hayan demostrado claramente el valor de repetir la biopsia renal en todos los pacientes. Una segunda biopsia solamente debe realizarse en casos seleccionados.

El sistema de clasificación de la OMS es ampliamente aceptado. Es importante mencionar que las categorías no son excluyentes, y lesiones de varias clases pueden coexistir en la misma biopsia. Esta clasificación es relativamente fácil y útil en pacientes no tratados, pero se hace más difícil en pacientes bajo influencia de tratamiento inmunosupresor. Idealmente el patólogo y el clínico deben hace una interpretación conjunta de la biopsia.

La clasificación de la OMS ha demostrado su utilidad para identificar pacientes en alto riesgo de progresión a enfermedad renal terminal. En varios estudios la mayoría de pacientes que evolucionaron a enfermedad renal terminal tenían lesiones de tipo III y IV, especialmente aquellos con grandes depósitos subendoteliales y lesiones glomerulares activas y necrotizantes. Por otra parte los pacientes con lesiones mesangiales persistentes tienen en general una mejor evolución.

Esta clasificación no tiene en cuenta el papel potencial de las lesiones tubulares, intersticiales y vasculares en el riesgo de progresión a enfermedad renal terminal. Algunos estudios han demostrado que las lesiones intersticiales crónicas son excelentes predictores de daño renal terminal.

Clasificación modificada de la OMS de la nefritis lúpica:

I. Glomérulos normales

II. Nefropatía mesangial
a. Ensanchamiento mesangial leve o hipercelularidad leve.
b. Hipercelularidad moderada.

III. Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria
a. Lesiones necrotizantes activas.
b. Lesiones activas y esclerosantes.
c. Lesiones esclerosantes.

IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa
a. Sin lesiones segmentarias.
b. Con lesiones necrotizantes activas.
c. Con lesiones activas y esclerosantes.
d. Con lesiones esclerosantes.

V. Glomerulonefritis membranosa difusa
a. Glomerulonefritis membranosa pura.
b. Asociada con lesiones de clase II.

VI. Glomerulonefritis esclerosante avanzada

Los índices de actividad y cronicidad brindan información sobre la severidad de las lesiones activas y crónicas en glomerulos, tubulos, intersticio y vasculatura renales. Los estudios clinicopatológicos han mostrado que una terapia agresiva puede modificar un índice alto de actividad, pero no uno alto de cronicidad, el cual tiene riesgo alto de evolucionar a daño renal terminal. Aunque su reproducibilidad no parece ser tan buena como inicialmente se creía, son un buen complemento a la clasificación de la OMS.

Indice de actividad (lesiones son calificadas de 0 – 3, calificación máxima 24 puntos)

*Hipercelularidad: Proliferación endocapilar que afecta asas capilares glomerulares.
*Exudado leucocitario: Leucocitos PMN en los glomérulos.
*Kariorrexis/necrosis fibrinoide (x2): Cambios necrotizantes en glomérulos.
*Media lunas celulares (x2): Capas de células epiteliales proliferativas y monocitos cubriendo la cápsula de Bowman.
*Depósitos hialinos: Materiales eosinofílicos y PAS positivo cubriendo (asas de alambre) o llenando (trombos hialinos) las asas capilares.
*Inflamación intersticial: Infiltrado de leucocitos, predominantemente células mononucleares) entre los túbulos.

Indice de cronicidad (lesiones son calificadas de 0-3, con un máximo de 12 puntos)

*Esclerosis glomerular: Colapso y fibrosis de los penachos capilares.
*Medias lunas fibrosas: Capas de tejido fibroso cubriendo la cápsula de Bowman.
*Atrofia tubular: Engrosamiento de las membranas basales tubulares.
*Fibrosis intersticial: Depósito de tejido conectivo colágeno entre los túbulos.

En conclusión, la biopsia renal en pacientes con LES puede proveer información importante para definir diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Lecturas Recomendadas

1. Donadio JV, et al. Prognostic determinants in lupus nephritis: a long-term clinicopathologic study. Lupus 1995; 4: 109-115.
2. González – Crespo MR, et al. Outcome of silent lupus nephritis. Semin Arthritis Rheum 1996; 26: 468 – 476.
3. Grande JP, Balow JE. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7: 611 – 617.
4. McLaughlin J, et al. Kidney biopsy in systemic lupus erythematosus. II. Survival analyses according to biopsy results. Arthritis Rheum 1991; 34: 1268 – 1273.
5. Pollack VE. Glomerular thrombosis predicts progression of glomerulonephritis: can we prevent progression? Am J Kidney Dis 1995; 26: 535 – 540.