Artritis Reactiva

Dr. RAFAEL VALLE OÑATE
Jefe Servicio de Reumatología e Inmunología
Hospital Militar Central-Bogota

Introducción

Las artropatías reactivas y el síndrome de Reiter son dos términos que son usados más o menos en forma intercambiable.

El síndrome de Reiter define una triada, o más características, mientras que la artritis reactiva es más un proceso inflamatorio relacionado con infección; en teoría la artropatía reactiva puede ser definida como una artropatía inflamatoria distante en tiempo y en lugar de la infección original que la dispara lo cual usualmente esta en el tracto genito-urinario o a nivel intestinal, más recientemente se ha sospechado que organismos respiratorios también pueden precipitar la enfermedad y ya es aceptado que aún la articulación sinovial no está libre de este insulto bacteriano. Ya hay evidencia que fragmentos de organismos y determinantes antigénicos se encuentran en la cavidad sinovial o en los tejidos sinoviales.

La importancia de este fenómeno y la relación a una terapia potencial con antibiótico no permanece claro, pero si permanece el interés.

La relación estrecha entre estos disparadores infecciosos específicos como Shigella, Salmonella y otros organismos y el fondo genético específico junto con una historia claramente definida aguda o crónica, lleva a decir que son pocas las áreas de la medicina donde se unen estos tres aspectos en forma muy precisa.

La artritis reactiva (ARe) incluyendo el síndrome de Reiter varía con la prevalencia del B27 y las infecciones bacterianas que la disparan; ocurre del 1 al 4% de los individuos siguiendo una infección urogenital por Chlamidia o una enteritis debido a bacterias gramnegativas. Informes recientes indican, que la incidencia de artritis reactiva después de una enteritis por salmonella es casi del 7% y mientras el episodio inicial de artritis es relativamente débil asociado con HLA B27 lo más probable es que llegue a ser crónica y se demuestre una uveitis anterior aguda y otras características extra-articulares.

Entre estos que poseen el HLA B27, (en algunos estudios no más del 33% de estos pacientes poseen este gene) la incidencia de ARe después de epidemias de enteritis bacteriana entre individuos B27 positivos y la población general puede ser tan alto como el 20%.

La incidencia anual de artritis reactiva (ARe) especialmente la inducida por Chlamidia ha declinado en Europa y Estados Unidos desde 1985 y en un estudio de tres (3) años (1988 – 1990) en Oslo – Noruega la incidencia mínima anual de artritis reactiva (ARe) inducida por Chlamidia (confirmado con cultivo genito-uretral) fue del 4.6/100.000 en una población de una edad que va de 18 a 60 años y el disparo de la infección genito-urinaria fue asintomática en el 36% de las pacientes, mientras la incidencia anual de artritis reactiva post-entérica fue del 5/100.000 y el disparo de la infección entérica fue asintomática en el 26%.

La artritis reactiva en Alemania ha demostrado que el 0.7% ( 700/100.000) de la población HLA B27 positiva de Berlín sufre de esta enfermedad y también se calculó que la prevalencia en la población general es del 0.01% 10/100.000 en Colombia todavía no tenemos información.

Para el propósito de esta discusión nosotros usaríamos el término de artritis reactiva como un término para éstos con artropatía solamente y los que además tienen compromiso extra-articular hacen el espectro del síndrome de Reiter.

Fondo Historico

En el libro del viejo testamento Leviticus se describió un paciente con una descarga uretral pero no hubo seguimiento clínico para ver si desarrolló compromiso del ojo, de la piel, o de la articulación. Stoll, en 1776 fue el primero en describir la triada artritis, uretritis y conjuntivitis que siguió a una disentería, mientras Benjamín Brodie en 1818 encontró lo mismo siguiendo una infección venérea. La historia fue tomada nuevamente en 1916 por Reiter y los médicos Franceses Fiessenger y Leroy describieron la Artritis Espiroquética o la Espiroquitosis artrítica sobre una mano y el síndrome sinovial, conjuntival, uretral sobre la otra. Dada la reciente evidencia de la Borrelia causando tanto la artropatía reactiva como la infección, se ha especulado si la descripción de la artritis por espiroqueta fue ciertamente una enfermedad de Reiter y que nosotros reconoceríamos ahora como la enfermedad de Lyme.

Dos mayores epidemias de artritis reactiva han jugado un mayor papel en la comprensión del proceso de la enfermedad, el primero fue descrito por Paronén en 1948 y el segundo por Noer en 1966. Ambos resultados en publicaciones subsiguientes han traido luz a la historia natural del desorden, específicamente Paronén describió una epidemia en Finlandia de Shigella flexneri durante los cuales 344 pacientes o sujetos desarrollaron síndrome de Reiter; en el segundo, Noer describió nueve casos de síndrome de Reiter que se desarrollaron entre 602 miembros de la tripulación con la disentería por Shigella; ninguno de estos quienes permanecieron libres de la infección desarrollaron artropatía.

La epidemia original de Paronén de 1944 fue revisada 20 años después; en este seguimiento 100 de los 344 sujetos fueron sometidos a estudios, de estos 80 tuvieron todavía enfermedad activa y de este grupo 32 tenían espondilitis anquilosante, 18 con artropatía recurrente aguda y 30 con enfermedad articular crónica, además 7 tuvieron uveítis recurrente y 2 regurgitación aórtica. 40 pacientes del grupo original no pudieron emplearse porque tenían una enfermedad activa persistente.

En el seguimiento del estudio original de Noer encontró que 4 de los 5 pacientes tuvieron una enfermedad severa y activa 13 años después de la epidemia original; todos los 4 tuvieron problemas articulares persistentes, 2 tuvieron visión deteriorada y 2 Espondilitis Anquilosante. El grupo de Andrei Calin estudió 131 pacientes consecutivos en un centro universitario y se siguieron por 5.6 años encontrándose que 122 (93%) que pudieron seguirse 83%, presentaban poliartropatía persistente, uretritis y/o cervicitis en el 42%, dolor lumbar y dolor de talones en el 50%, enfermedad de los ojos en el 33%, balanitis con úlceras orales en el 25%.

Definición

El síndrome de Reiter puede ser definido de muchas maneras; por ejemplo uno puede realmente hablar como originalmente se dijo sobre la triada clásica de uretritis y artritis y conjuntivitis/iritis. Ha sido sugerido desde 1981 y 1984 la definición del síndrome de Reiter en una artropatía asimetría seronegativa (predominantemente de miembros inferiores) mas 1 ó más de criterios uretritis – cervicitis, disentería ó diarrea, enfermedad ocular inflamatoria, enfermedad mucocutánea. (Balanitis, Ulceras orales y Queratodermia) y excluir una espondilitis anquilosante (EA) primaria, artritis psoriática u otra enfermedad reumática.

El enfoque del grupo europeo de estudio para Espondiloartropatía (ESSG) (1991) amplía el concepto; en resumen un individuo con artropatía asimétrica seronegativa lo cual es predominantemente en los miembros inferiores más uno o más episodios de uretritis o cervicitis, diarrea, enfermedad inflamatoria ocular o problemas mucocutáneos, tiene enfermedad de Reiter.

Esta definición es simple y fácilmente aplicable y ciertamente satisface la definición de artritis reactiva. Inevitablemente hay excepciones por ejemplo un individuo puede desarrollar uretritis gonococcica seguido por una artropatía mecánica inflamatoria de etiología no relacionada, sin embargo la sensibilidad y la especificidad de los criterios fue sobre 85%, se necesita decir que las dificultades se elevan con las mujeres que incluya uretritis o cervicitis ya que puede pasar desapercibida; otros términos como la artropatía adquirida sexualmente (SARA) o síndrome de Reiter incompleto han sido popularizados.

Mirando el concepto de artropatía reactiva adquirida sexualmente (SARA) se relaciona el hecho que los individuos con Shigella, Salmonella y otras infecciones intestinales pueden desarrollar una artropatía asociada con uretritis y más tarde claramente no se relacione la actividad sexual, quizás es un evento alérgico; varias formas frustras del síndrome de Reiter son reconocidas tales como una balanitis persistente, una entesopatía en ausencia de otro estigma.

Incidencia y Prevalencia

La incidencia y prevalencia de la artritis reactiva son difíciles de medir por algunas de las siguientes razones:

1. No hay una prueba diagnóstica que defina todos los casos.
2. La artropatía tiende a afectar adultos jóvenes miembros de una comunidad móvil que son difíciles de seguir.
3. Las características genito-urinarios iniciales de la enfermedad pueden ser olvidadas y el paciente lleva un diagnóstico de artropatía no diferenciada o de una entidad no específica.
4. Las características entéricas pueden ser mínimas o ignoradas.
5. Varias características significativas de la enfermedad son clínicamente mínimas o inaparentes por ejemplo úlceras orales, balanitis, y uretritis o cervicitis pueden ser subestimada por tener el paciente un componente artrítico severo
6. La uretritis la cual es difícil de reconocer en el hombre es frecuentemente imposible de establecer con certeza en la mujer.
7. El síndrome de Reiter es un desorden multisistémico. El cuidado es a menudo fragmentado y puede ser seguido independientemente por el oftalmólogo o el ortopedista, por el reumatólogo, por el urólogo u otra sub-especialidad.

Distribución Geográfica

En gran parte las artropatías reactivas se han distribuido a través de todo el mundo y hay una relación con la prevalencia del HLA B27 dependiendo sobre factores genéticos y otros; ciertos individuos desarrollaran artropatía reactiva después de una infección; mientras otras seguirán un cuadro de una enfermedad de Reiter o de una Espondilitis anquilosante; por otro lado, en algunas áreas de Africa, las artropatías reactivas han llegado a ser mas prevalentes con la infección del HIV y no relacionado al HLA B27

Consideraciones etiológicas

La lista de agentes etiológicos asociados con artritis reactiva son las siguientes:

• Asociación con HLA B27 establecida:
• Campylobacter, Chlamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia.
• No establecida:
• Borrelia, brucella, clostridio, mycobacteria, neisseria, estafilococo, estreptococo, ureoplasma, vibrio.
• La artritis reactiva clásica disparada por yersinia, salmonella, shigella campylobacter y chlamydia es altamente asociado al HLA B27 y todas estas bacterias causan infecciones de la mucosa, mientras la no asociación con HLA B27 han sido establecidas para otros organismos y las infecciones son primariamente localizadas en tejidos diferentes a las mucosas.
• La bacteria entérica que causa artritis asociada al B27 que no se parece a las otras son Gram negativas invasivas, microbios conteniendo lipopolisacáridos lo cual se pueden adaptar para vivir intra-celularmente.
• La artritis reactiva provee a los investigadores una gran oportunidad para precisar las propiedades de los organismos que la disparan y recientes estudios han indicado que los micro organismos son íntimamente comprometidos no solamente en la patogénesis durante la fase intestinal de la enfermedad sino también en el órgano blanco, la articulación.
• Un estudio continuado del micro organismo y las reacciones inmunes dirigidas contra el, revelaría como la inflamación sinovial es iniciada y como el sistema inmune mantendría la reactividad y que dicta el final del desarrollo de la enfermedad ya sea que se recupere o se torne crónica.