Osteoporosis, Importancia del Enfoque Multidisciplinario

Dr. GUSTAVO HERNÁNDEZ USECHE
MD. Residente de Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Nacional de Colombia

Dr. FEDERICO RONDÓN HERRERA
M.D. Internista – Reumatólogo.
Profesor Asistente Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

Dr. JOSE FÉLIX RESTREPO SUÁREZ
M.D. Internista – Reumatólogo.
Profesor Asistente Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

Introducción

La osteoporosis se ha definido como una enfermedad caracterizada por una disminución de la masa ósea, deterioro de la arquitectura del tejido óseo con incremento del riesgo de fractura1. En esta enfermedad hay una relación colágeno/mineral normal, lo que permite diferenciarla de la osteomalasia donde existe una diminución de mineral en relación al colágeno.

La osteoporosis en la más común enfermedad metabólica del hueso en los Estados Unidos, al igual que en los países desarrollados y es una causa importante de morbilidad en el anciano2. Hoy por hoy constituye un enorme problema de salud pública, por lo que es necesario difundir las posibles causas de la misma así como las medidas utilizadas para su diagnóstico, prevención y tratamiento. Este último debe ser enfocado de manera multidisciplinaria para obtener los mejores resultados del mismo. En esta revisión se hace énfasis en el papel del rehabilitador como factor fundamental en el tratamiento de estos pacientes.

Se han identificado varios factores de riesgo entre los cuales se encuentran los constitucionales como la baja masa ósea, la edad avanzada, el sexo femenino, la menopausia prematura, la contextura delgada, o la pérdida de peso; el estilo de vida como el hábito de fumar, el consumo exagerado de alcohol, el sedentarismo; nutricionales como la eficiencia de calcio y vitamina D en la dieta; las condiciones médicas asociadas o medicamentosas como el uso de coticosteroides, el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo o la gastrectomía3. El ejercicio posee un efecto beneficioso sobre la masa ósea4-5.

La identificación de estos factores de riesgo es fundamental para poder realizar eficazmente la prevención que es tal vez la mejor arma con la que disponemos hoy, ya que en el estado actual del conocimiento el tratamiento puede disminuir o prevenir la pérdida ósea pero es incierto que, una vez establecida la fragilidad del hueso, se pueda restaurar la competencia biomecánica del esqueleto6.

El hueso está conformado por:

1. Matriz orgánica: Fibras colágeno principalmente tipo I; Proteínas no colágenas: Osteocalcina, Osteonectina, Sialoglocoproteína; Polipéptidos (factores locales de inhibición o de crecimiento).
2. Contenido mineral: calcio, fosfato carbonato, hidroxiapatita, sodio, potasio y magnesio.
3. Células óseas: Osteoclastos, Osteoblastos y Osteocitos.

El hueso está en un proceso permanente de recambio óseo. El equilibrio normal entre la síntesis y resorción mantienen constante la masa esquelética. Sin embargo, la tasa de remodelación varía, no sólo en el hueso cortical comparado con el trabecular, sino entre los diferentes huesos o proporciones. La remodelación es un proceso continuo en el cual se presenta formación de matriz ósea y resorción de esta, en un equilibrio casi constante; cuando hay ruptura de este equilibrio, debido a que la tasa de resorción de hueso es superior a la de síntesis, generando disminución de la masa ósea, se presenta la osteoporosis.

La mayor parte de las superficies óseas son inactivas y no participan en la formación o resorción. La resorción precede a la formación de hueso y probablemente es un proceso más intenso, y más breve que el de síntesis. Por eso, normalmente existen más lugares de formación activa que de resorción.

La masa ósea del adulto alcanza su valor máximo aproximadamente a los 30 ó 35 años en el caso del hueso cortical y probablemente antes en el hueso trabecular.

El pico de masa ósea se ve influenciado por la ingesta de Calcio durante la niñez y la infancia. Al nacimiento, el esqueleto tiene aproximadamente 25 gr. De calcio y en la edad adulta éste contenido se acerca a 1.000 gr. Esta diferencia proviene de la dieta. Para alcanzar un adecuado pico de masa ósea se requiere una buena ingesta de calcio, especialmente durante el crecimiento, la menopausia, la postmenopausia y en general en situaciones donde exista predisposición de pérdida de masa mineral ósea.

En lo que los autores no han podido ponerse de acuerdo es cuánta cantidad de calcio es la “óptima” en cada una de estas situaciones. Heaney7 estima que la ingesta óptima durante el crecimiento es: de 1-8 años de edad: 1.000 mgrs/día; de 9-17 años: 1600 mgrs/día: 18-30 años: 1100 mgs./día. Otro estudio realizado en Upsala,8 demuestra que sólo las dietas o suplementos altos de calcio, del orden de 1417 a 2417 mgs. (Promedio de 1645 mgs), protegen contra la osteoporosis. Las recomendaciones de la RDA (Recommended dietary allowances) de Estados Unidos es de 800 mg/día hasta los 11 años y de 1200 mg/día de los 11 a los 24 años.

En las mujeres, la pérdida del hueso cortical se acelera alrededor de la menopausia9, aparte de la pérdida dependiente de la edad. La pérdida de hueso trabecular se inicia a una edad más temprana en ambos sexos, pero posiblemente adquiere mayor intensidad en la mujer. Esta pérdida acumulativa de masa ósea oscila entre un 20 a 30% en el varón y un 40 a 50% en algunas mujeres10.

En general el patrón de pérdida ósea afecta fundamentalmente al hueso trabecular de la columna y a la porción distal del radio en la mujer, y a la columna vertebral y a la cadera en ambos sexos. La masa ósea puede medirse con certeza y precisión utilizando técnicas como la absorciometría fotónica doble, la tomografía computadorizada cuantitativa y la densiotometría de energía doble basada en rayos X (DEXA)11.

Habitualmente la osteoporosis se convierte en problema clínico en la generación de dolor lumbar crónico en la generación de dolor lumbar crónico y tras una fractura ya sea en cuerpos vertebrales, o en huesos largos, especialmente el fémur9. El nivel de reducción de la masa ósea, en el cual se puede causar fractura después de un traumatismo mínimo, es variable. La densidad mineral ósea, medida por DEXA es un excelente factor de predicción del riesgo de fractura.

La resistencia de ciertos huesos, como las vértebras, depende de su calidad, de la densidad mineral, y de la distribución de las fuerzas que pueda realizar gracias a su configuración tridimensional. Otros factores, como la integridad de soporte ligamentoso, los cambios relacionados con el envejecimiento que afectan a los discos intervertebrales, el equilibrio de tensiones musculares y la adecuada distribución de la carga, las alteraciones de la visión, audición y otras fundaciones neurológicas intelectuales también influyen en la aparición a las fracturas12.

Clasificación

Existen diversas clasificaciones para la osteoporosis, sin embargo la más utilizada en la practica clínica es definirla como primaria o secundaria. En este último caso se ha encontrado una causa que la explique. La primaria a su vez puede ser de Tipo I o postmenopáusica y de Tipo II o senil. En la osteoporosis de tipo I existe una mayor pérdida de hueso trabecular con respecto al cortical y clínicamente se observan una mayor incidencia de fracturas de colles y vertebrales, en tanto que en la tipo II existe pérdida de hueso trabecular y cortical, predominando este último. La patogénesis en la osteoporosis tipo II no se conoce, pero se postula que hay una disminución en la producción de la 1,25 dihroxivitamina D renal y mala absorción del calcio con el consecuente hiperparatiroidismo secundario. Clínicamente se observa mayor incidencia de fractura de cuello de fémur13.

Manifestaciones Clínicas Generales

La osteoporosis sin fracturas es asintomática. Cuando se presentan las fracturas, las manifestaciones clínicas dependen del sitio de localización de éstas.

El dolor de espalda es el síntoma más frecuente referido por los pacientes y éste a la vez es la causa más común de incapacidad durante sus vidas14.

Las fracturas por comprensión vertebral se expresan por presencia de dolor lumbar o por alteración en la alineación. Ocurren en orden de frecuencia: Torácicas bajas, lumbares altas, torácicas medias y lumbares bajas10.

El dolor se suele deber al colapso vertebral, sobre todo en la región dorsal y lumbar; típicamente, se inicia de forma aguda y suele irradiarse a la cara anterior del abdomen, a través del flanco. Estos episodios pueden ocurrir después de flexiones súbitas, levantamiento de objetos o saltos aparentemente triviales; a veces, el dolor no se relaciona con traumatismos previos. El dolor aumenta con movimientos suaves como los cambios posturales en la cama o la maniobra de Valsalva.

El reposo en cama alivia transitoriamente el dolor, que vuelve a recidivar en forma de espasmos de duración variable. La irradiación del dolor a lo largo de uno de los miembros inferiores es rara al igual que los síntomas o signos de compresión medular. Los episodios agudos de dolor se acompañan de distensión abdominal e íleo. Asimismo, se observa pérdida del apetito de debilidad muscular. Los episodios de dolor suelen remitir después de algunos días o de una semana; la mayoría de los pacientes son capaces de deambular sin problemas y de asumir nuevamente las actividades cotidianas al cabo de 4 a 6 semanas.

El dolor a la palpación de las apófisis espinosas de las vértebras involucradas es frecuente. Algunos pacientes tienen una enfermedad asociada, como artrosis de las carillas articulares, que justifica el dolor crónico de la espalda.

Las fracturas por colapso del cuerpo vertebral suelen ser anteriores y producen una deformidad en cuña, que contribuye a la disminución de la talla, sobre todo, en la región dorsal central, en donde el colapso no produce dolor, pero sí cifosis dorsal con exageración de la lordosis cervical. El hundimiento postural con aumento de las curvas ya existentes en la columna también contribuye a la reducción de la talla. La escoliosis es frecuente, el dolor óseo generalizado es raro y la mayoría de los pacientes no refieren dolor entre fractura y fractura10.

Biomecanica de la Columna

La columna vertebral corresponde al eje del cuerpo, debe conciliar dos imperativos mecánicos contradictorios: La rigidez y la flexibilidad. Para lograr esto se conforma de múltiples piezas (Vértebras) superpuestas, unidas una a otras por complejos sistemas ligamentarios y musculares, que asemejan a un mástil de u barco (Figura 1).

La columna vertebral tiene como funciones primordiales:

1. Servir de pilar central del tronco.
2. Protector del eje nervioso.

La unidad estructural de la columna vertebral está dada por dos vértebras tipo (que varía de acuerdo a su localización y a la magnitud de las cargas que debe soportar), y el disco intervertebral.

Figura 1. Dorso como mástil de barco.

Toma de KAPANJI IA. Cuadernos de Fisiología articular:
Tronco y Raquis. 2ed. México: Masson, 1985. (Pg. 15).

Se considera que la columna biomecánicamente está dividida en tres columnas:

1. Columna principal: Apilamiento de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales.
2. Dos columnas secundarias formadas por el apilamiento de la apófisis articulares y de sus articulaciones respectivas (artrodias).

El cuerpo intervertebral tiene la estructura de un hueso corto: Estructura en cascarón con una cortical de hueso denso que rodea el hueso esponjoso. En el corte coronal del cuerpo vertebral se distinguen a cada lado espesas corticales, arriba y abajo la cara vertebral cubierta por una capa cartilaginosa, y en el centro del cuerpo vertebral, trabéculas de hueso esponjoso que se reparten siguiendo las líneas de fuerza. Estas líneas son verticales y unen la cara superior y la inferior, u horizontales que unen las dos corticales laterales, o también oblicuas que unen la cara inferior a las corticales laterales. (Figura 2)15.

Figura 2. Corte coronal de vértebra con esquematización de trabéculas.

Tomado de KAPANJI IA. Cuadernos de Fisiología articular.
Tronco y Raquis. 2ed. México: Masson, 1985. (Pg. 27.).

Con un corte sagital aparecen de nuevo dichas trabéculas verticales (Fig. 3 A), pero hay además dos sistemas de fibras oblicuas llamadas en abanico. Por una parte, un abanico que parte de la cara superior, para extenderse a través de los dos pedículos hacia la apófisis articular superior de cada lado y a la apófisis espinosa (Fig. 3 B). Por otra parte, un abanico que parte de la cara inferior para repartirse a través de los pedículos hacia las apófisis articulares inferiores y a la apófisis espinosa (Fig 3 C).

Figura 3. Corte sagital de vértebras con esquematización de trabéculas.

Tomado de KAPANJI IA. Cuadernos de Fisiología articular.
Tronco y Raquis. 2ed. México: Masson, 1985. (Pg. 27).

El entrecruzamiento de estos tres sistemas trabeculares establece puntos de fuerte resistencia, pero también un punto de menor resistencia, en particular un triángulo de base anterior en el que solo existen trabéculas verticales )Fig. 3 D). Esto puede explicar que la fractura en cuña anterior de los cuerpos vertebrales sea la más frecuente, en especial si hay alteración en el hueso trabecular, y la carga que se le coloca a la columna sea grande. (Fig 3 E y 3F.)

Si se considera la estructura trabecular de los cuerpos vertebrales y de los arcos posteriores, cabe asimilar cada vértebra a una palanca de primer grado (Fig. 4), en la que la articulación interapofisiaria (1) desempeña el papel de punto de apoyo. Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de comprensión axial sobre la columna vertebral: amortiguamiento directo y pasivo a nivel del disco intervertebral (2), amortiguamiento indirecto y activo de los músculos de los canales vertebrales (3), esto a través de palancas que forma cada arco posterior. El amortiguamiento de estas fuerzas pues, a la vez pasivo y activo.

Figura 4. Representación de unidad vertebral como palanca de primer grado.

Tomado de KAPANJI IA. Cuadernos de Fisiología articular.
Tronco y Raquis. 2ed. México: Masson, 1985. (Pg. 29).

La otra estructura importante de la unidad funcional es el disco intervertebral, el cual consta de dos partes (Fig. 5).

Figura 5. Disco intervertebral.

Tomado de KAPANJI IA. Cuadernos de Fisiología articular.
Tronco y Raquis. 2ed. México: Masson, 1985. (Pg. 33).

Una parte central, el nucleus pulposus (N), el cual se trata de una gelatina transparente, que tiene 88% de agua y la sustancia fundamental con base en mucopolisacáridos.

Una parte periférica: el annulus fibrosus (A) o anillo fibroso, constituida por una sucesión de capas concéntricas, cuya oblicuidad va avanzando de la periferia hacia el centro. Debido a esta conformación y si tomamos el núcleo pulposo como esta esfera intercalada entre dos planos, la conformación del anillo fibroso, absorbe energía y ayuda a disminuir la magnitud del vector de carga sobre la siguiente vértebra15-16.

Para cada segmento, hay que tener ciertas consideraciones especiales a parte de los generales enumerados.

Manifestaciones Radiologías

Antes de la fractura y del colapso del cuerpo vertebral por osteoporosis se observa una disminución de la densidad mineral, con aumento de la prominencia de las estriaciones verticales debido a la pérdida relativamente mayor de la trabéculas horizontales y a la prominencia adicional de los platillos. El cuerpo vertebral acaba adoptando una configuración bicóncava por el debilitamiento de los platillos subcondrales y la expansión de los discos intervertebrales (vértebra en “bacalao”). El colapso suele reducir la altura anterior del cuerpo vertebral, y causa irregularidades en la parte anterior de la corteza. Las fracturas antiguas por comprensión muestran cambios reactivos y osteofitos alrededor del borde anterior.

La mayor parte de las fracturas osteoporóticas ocurren en los cuerpos vertebrales centrales e inferiores de la columna dorsal y en los superiores de la lumbar. Las fracturas de cuerpos vertebrales aislados en T4 o por encima sugieren una enfermedad maligna (Fig. 6).

Figura 6. Esquemas de representación radiológica del
compromiso vertebral

La corteza de los huesos largos se adelgaza por resorción endostal excesiva pero los márgenes externos son nítidos, a diferencia del efecto típico de resorción subperióstica del hiperparatiroidismo. Las pseudofracturas o zonas de Looser no se producen en la osteoporosis si no existe osteomalacia asociada, aunque a veces resulta imposible diferenciar la osteoporosis de la osteomalacia en la radiografía.

Las radiografías convencionales constituyen un indicador muy poco sensible de la pérdida ósea cuando no existe fractura, ya que es necesario que se produzca una disminución del 30%. La DEXA es una técnica que permite detectar pérdidas de masa ósea del orden del 2 al 30%. La absorciometría fotónica simple y doble y la tomografía computarizada cuantitativa (TC) también pueden detecta pequeñas alteraciones (1 a 2%) de la densidad mineral ósea en la cadera y la columna lumbar.

Diagnostico Diferencial

La disminución de la masa ósea es un hallazgo universal del envejecimiento. No obstante, la determinación cuantitativa de la masa ósea constituye un indicador de futuras fracturas.

Cuando existe dolor óseo, se tiene que descartar patologías malignas como: mieloma múltiple, linfoma, leucemia y carcinoma metastásico, los cuales dan lugar a una pérdida difusa de hueso, especialmente de hueso trabecular de la columna vertebral, incluso sin hipercalcemia.

Los signos radiológicos de osteoporosis son frecuentes en los pacientes con hiperparatiroidismo primario sin osteítis fibrosa (lesiones líticas discretas de tamaño variable con resorción subperióstica) ni elevación de la fosfatasa alcalina sérica. Algunos enfermos ancianos con osteoporosis de tipo II y otros con alteraciones de la función renal, ingestión inadecuada de calcio oral o disminución de la absorción intestinal de calcio, presentan cierto grado de hiperparatiroidismo secundario. Estos enfermos muestran un mayor número de osteoclastos en las muestras de biopsia ósea. La osteomalacia puede simular a asociarse a la osteoporosis.

Algunos pacientes con enfermedad de Paget muestran datos radiológicos compatibles con lesiones exclusivamente líticas, que se confunden con la osteoporosis.

Tratamiento

Al considerar el tratamiento conviene recordar que se trata de un grupo de enfermedades y no de una entidad aislada. Desde el punto de vista farmacológico el tratamiento se fundamenta en la utilización de drogas antirresortivas no formadoras de hueso. De las primeras se utilizan los estrógenos que funcionan como inhibidores de resorción ósea disminuyendo la frecuencia de activación de las unidades remodeladoras de hueso. Son más efectivas en la osteoporosis de alto recambio. La capacidad de los estrógenos de obtener ganancia ósea es limitada, observándose solo un 2 a 4% de incremento en dos años, que incluso se ve en pacientes en mujeres mayores, varios años después de la menopausia17.

La Calcitonina, al igual que los estrógenos, disminuyen la pérdida ósea al inhibir la reabsorción. La capacidad de la calcitonina de incrementar la masa ósea es una función de la tasa de remodelación en el momento en que se inicie la medicación. La respuesta también es mayor en los pacientes con alto recambio óseo 18. Existe evidencia de los efectos analgésicos de la calcitonina, por lo cual se utiliza con excelentes resultados en las fases iniciales de las fracturas para aliviar el dolor19. Otras drogas utilizadas como antirresortivos son los bifosfonatos, especialmente el alendronato que se ha probado ampliamente en múltiples estudios. En ensayos clínicos con alendronato, utilizando una dosis de 10 mgs/día durante tres años, se ha demostrado un incremento en la masa mineral ósea de la columna y cadera20.

El principal problema con el alendronato, que es común a los otros bifosfonatos, es la pobre absorción, que es menos del 1% de la dosis administrada, lo cual se complica más si se administra con alimentos o con líquidos diferentes al agua. Actualmente se recomienda su utilización en ayunas, con abundante líquido, no ingerir alimentos hasta 30 minutos después y permanecer en posición sentada para prevenir la esofagitis que es una de las complicaciones descritas más frecuentemente. Los suplementos de calcio son útiles en todas las edades, nunca es tarde para su inicio y hacen parte obligada de los esquemas terapéuticos para osteoporosis en prevención y tratamiento. El calcio participa en el recambio celular óseo disminuyendo la actividad del osteoclasto, permitiendo una fase de formación osea mejor, participando en los procesos de mineralización y en la regulación de citoquinas responsables de la presencia de osteroporosis relacionadas con propiedades fisicocomecánicas del hueso como en los estados de sedentarismo o en la descalcificación de los astronautas.

Existen diferentes tipos de sales de calcio en el mercado pero las más comunes y ampliamente aceptadas para su uso son el carbonato, los fosfatos y el citrato. De estas probablemente la mejor se absorben y brinda una mayor biodisponibilidad es la sal de citrato, la cual es cómoda de administrar y por su acción citratúrica evita la precipitación de cristales de calcio en las vías urinarias; se recomiendan administrar con comidas y repartidas en varios intervalos al día21. Otras modalidades de tratamiento incluyen Fluoruro de sodio que sustituye los iones hidróxido de la matriz cristalina de hidroxiapatita, generando una mayor cristalización de la fase mineral.

Cuando se utiliza en el tratamiento de la osteoporosis, se produce un aumento continuo de la masa ósea de la columna vertebral. Se ha asociado a disminución de fracturas vertebrales, pero puede dar mayor riesgo de fracturas de cadera. La hormona paratiroidea puede estimular la formación de hueso, pero se requiere de estudios conclusivos y los andrógenos para hombres son útiles, si se logra demostrar hipogonadismo: bajos niveles de testosterona sérica circulante, y aumento de las concentraciones séricas de hormona luteinizante.

Es difícil predecir la evolución de los pacientes, sobre todo de aquellos con dolor y fracturas por colapso vertebral. Muchos enfermos de los grupos de osteoporosis postmenopáusica (tipo I) y senil (tipo II) presentan muy pocos episodios de colapso vertebral y pasan años sin sufrir síntomas ni disminución de la talla. Por otro lado, el dolor agudo que acompaña a las fracturas vertebrales suele remitir en el plazo de semanas y, en consecuencia, cualquier tratamiento que se administre podría considerarse eficaz. El cálculo preciso de la masa ósea permite conocer la eficacia del tratamiento, pero el beneficio clínico (disminución del dolor óseo y de la incidencia y fracturas) es más difícil de valorar, debido a la variación en la progresión de la enfermedad.

Los enfermos con dolor agudo secundario a fracturas vertebrales suelen requerir reposo en cama en al posición más cómoda, calor local, analgésicos y medidas para evitar el estreñimiento. Posterior a eso y lo más precoz se debe iniciar otras complicaciones, y el mejorar la biomecánica alterada. Se pueden utilizar diferentes tipos de aditamentos y ortesis. La más empleada son los soportes lumbosacros, y los corsés, pero estos al ser utilizados permanentemente pueden de por sí debilitar en exceso el componente muscular y pueden disminuir la densidad mineral ósea.

Los ejercicios para corregir la deformidad postural y aumentar el tono muscular son también útiles. Hay que enseñar al paciente a evitar los movimientos dolorosos bruscos, como los saltos, así como a levantar y transportar objetos con una mínima sobrecarga para la espalda. Después de la curación de las fracturas, la aplicación de un programa supervisado de ejercicios que incluya la deambulación diaria permite prevenir las pérdidas óseas adicionales.

Principios de Rehabilitación y Terapia Física en Osteoporosis

Se puede implementar adecuadamente un esquema general de manejo, el cual consiste en educación y consejos dietarios9.

Manejo del Dolor Agudo:

Generalmente secundario a fractura reciente por comprensión. Se coloca al paciente en cama por 2 a 3 semanas. Se debe evitar el reposo prolongado, porque se beneficiaría la pérdida de masa ósea22.

El paciente podría estar en posición supina con una delgada almohada bajo la cabeza y otra almohada de espesor medio debajo de las rodillas. Algunos pacientes sienten más comodidad al acostarse sobre un costado. En estos una pequeña almohada podría ser usada para llenar el hueco del flanco. Se deben flexionar un poco las caderas y las rodillas. Una almohada pequeña colocada entre las rodillas, ayuda a diminuir la tensión sobre la región lumbar causada por la aducción de la cadera. El masaje por fricción suave sedativo es benéfico. La aplicación de TENS (estimulación eléctrica transcutánea) puede ser útil en la prevención de aparición de dolor crónico23.

Si el dolor persiste por más de 2 semanas se debe pensar en la implementación de un soporte lumbar para actividades ambulatorias. La necesidad de éste es dada para la prevención de facturas, aunque se ha visto que al utilizarlos puede existir una reducción en la masa ósea en el nivel inmovilizado24.

Son recomendados los soportes moldeados de contacto total y refuerzos rígidos. Ofrecen un mejor alivio del dolor. Infortunadamente, algunos pacientes no los toleran, por lo que se utilizan soportes semirígidos con correas al hombro. Si el paciente presenta dolor lumbar unlateral, referido a la nalga y cadera, el uso de un bastón en la mano opuesta al dolor es útil en la reducción de éste4.

Dolor Crónico:

Puede ser el resultado de fracturas por compresión, cambios cifóticos y escolióticos en la columna. Se necesita dar, en forma primaria, medidas que mejoren la postura del paciente. Entre las medidas a utilizar se incluyen el uso de soportes lumbares y ejercicios de estiramiento posterior adecuados.

Se pueden utilizar soportes semirígidos y rígidos, dependiendo de la severidad y tolerancia25.

Se recomiendan ejercicios de extensión posterior, y evitar ejercicios de flexión anterior (asociados a > incidencia de fracturas por compresión)9 (Figura 7).

Figura 7. Esquema de ejercicios sugeridos:

Tomado de SINAKI M. Postmenopausal Spinal Osteoporosis.
Physical Therapy and Rehabilitation Principles. Mayo Clin Proc 1982 Nov; 57(11):702.

A. Modelo mostrando ejercicio de flexión lumbar, el cual contribuye para la postura cifótica y genera más comprensión en la vértebra osteoporótica.
B. Ejercicio de extensión posterior realizado en posición sentado.
C. Ejercicios de respiración profunda combinada con estiramiento de pectorales y ejercicios de extensión posterior.
D. Ejercicio de extensión posterior realizada en posición prona.
E. Ejercicios para mejorar la fuerza muscular en los extensores de cadera y el glúteo máximo.
F. Dos técnicas para fortalecimiento de músculos abdominales isométricamente.

Otras Consideraciones Especiales

En los pacientes con cifosis severas, existe una modificación del tórax, con su consecuente modificación de las estructuras responsables de la mecánica ventilatoria (Músculos intercostales, costillas, diafragma). En estos se debe enfatizar en ejercicios encaminados a expandir el tórax. En estos casos de cifosis importantes, se podría pensar en el uso de ortosis dorsolumbares semirígidas con correas al hombro. En casos más severos, con múltiples fracturas por acuñamiento, pueden ser útiles las ortesis moldeadas de contacto total en plipropileno.

Se les debe recomendar a los pacientes evitar dejar de trabajar en las actividades de la vida diaria26. Esto puede requerir ajustes del escritorio y de la silla, utilizando almohadas, para mejorar el soporte de la región lumbar. Colchón duro con madera contrachapada sobre el colchón de resorte es una medida que ayuda a mejorar el soporte sobre la región lumbar y ayuda a prevenir el aumento de la cifosis durante el dormir.

Medidas Preventivas:

Se debe instruir al paciente en eliminar actividades que implique el cargar y levantar objetos. Utilizar calzado apropiado con tacones de goma. Utilizar bastón para mejorar el balance, y reducir las posibilidades de caídas, y disminuir el dolor lumbar al reducir la carga de peso. Se debe instruir sobre posturas adecuadas (Higiene postural).

Se debe instruir también en estiramiento de pectorales, respiración profunda, extensión posterior lumbar y evitar cargar en las espaldas. Se aconseja la práctica de natación y ciclismo. Fortalecer por medio de ejercicios isométricos la musculatura abdominal, de una manera que no cause inadecuado estiramiento de los ligamentos de la columna. Evitar los ejercicios que involucren flexión de la columna27.

Asociado a esto continuar con el régimen dietario, con la suplencia adecuada de calcio.