Poliartritis Similar a Artritis Reumatoidea, Discusión

En la literatura médica se ha informado que hasta un 50% de los casos de mesoteliomas malignos pueden asociarse a OAPH20, sin embargo en el caso de mesoteliomas benignos se sabe que su ocurrencia es más rara, sin precisarse un porcentaje aproximado19. La forma maligna se asocia a la exposición de asbesto, mientras la forma benigna no21. Estos tumores se han presentado clínicamente o paraclínicamente con otros síndromes paraneoplásicos, como son hipoglicemia23, síndrome nefrótico25 y dermatomiositis26, entre otros.

La OAPH se manifiesta clínica y/o radiológicamente con hipocratismo digital, periostitis y artritis, cuyos hallazgos clínicos fueron observados por Hipócrates en el siglo quinto antes de Cristo, y luego descritas por Bamberger en 1889 y Marie en 189020. El hipocratismo digital puede presentarse en forma independiente de las otras dos manifestaciones, siendo una condición raramente sintomática, que en forma muy ocasional provoca una sensación quemante o de parestesias en los extremos distales de los dedos. Estos últimos progresivamente aumentan de tamaño, generando la configuración en “palillo de tambor”, con fenómenos dismórficos de las uñas incrementando su convejidad. Son comunes el eritema periungueal y la aparición de telangiectasias27.

La periostitis puede ser asintomática o producir ligero dolor quemante en los huesos largos. En el caso de los miembros inferiores el paciente empeoral al estar de pies y mejora con la posición de Trendelenbur, lo que puede sugerir que un fenómeno de estasis vascular puede estar implicado en la producción del dolor. Se puede presentar leve edema de piernas y sensibilidad al presionar las tibias. Cuando compromete miembros superiores la sensibilidad se presenta en el radio o el cúbito27.

El proceso inflamatorio articular puede manifestarse en forma tanto de oligoartritis como de poliartritis20. El compromiso es principalmente en metacarpofalángicas, muñecas, codos, rodillas, y tobillos, no rara vez en forma simétrica como en el caso que nos ocupa, pudiéndose confundir con la AR28. El dolor pude empeorar con el consumo de alcohol. Cambios de hipopigmentación y esclerosis subcutánea a nivel periarticular, pueden sugerir el diagnóstico de escleroderma. Grandes derrames articulares son infrecuentes y de características no inflamatorias27.

Desde el punto de vista radiológico, la periostitis es el signo radiológico clásico de la enfermedad, manifestada por el depósito de hueso periostal, más aparente en las diáfisis distales de la tibia, peroné, radio cúbito y menos frecuente en fémur, húmero, metacarpianos, metatarsianos y falanges. El hipocratismo digital se manifiesta con el aumento de tejidos blandos acompañado de cambios hipertróficos o resortivos en los penachos de las falanges distales. A nivel articular los cambios son raros y consisten en diminución del espacio articular, erosiones o cambios hipertóficos20.

Los estudios gamagráficos óseo revelan cambios importantes desde etapas tempranas de la enfermedad; la periostitis se manifiesta con hipercaptación en las diáfisis de los huesos, el hipocratismo digital con aumento de la captación del radiofármaco en las partes distales de los dedos, y las artritis con hipercaptación periarticular en sitios comprometidos20. Estos hallazgos hacen de la gamagrafía un procedimiento sensible.

La etiología de esta forma de enfermedad osteoarticular es compartida con otras patologías, como son otros tipos de neoplasias o infecciones pulmonares, mediastinales o de la pleura. Así, la OAPH se presenta entre el 5 y el 10% de pacientes con tumores intratorácicos, particularmente carcinoma broncogénico (con más frecuencia el adenocarcinoma)29. Los procesos infecciosos más comunes que lleva a dicha complicación son abscesos pulmonares, tuberculosis, endocarditis bacteriana, bronquiectasias crónicamente contaminadas con gérmenes, las bronquitis crónica y el empierna22.

Otras patologías no tumorales ni infecciosas son las neumoconiosis27, la sarcoidosis32, las cardiopatías congénitas cianosantes32, la fibrosis pulmonar intersticials33 y la fibrosis quística34. También algunas patologías intraabdominales pueden manifestarse como OAPH, entre ellas están la colitia ulcerativa, la enteritis regional, los abscesos subfrénicos, los síndromes de mala-absorción, la amiloidosis hepática, la poliposis múltiple y los tumores del intestino delgado, colon y hepaticosc. Casos aislados se han formado en Enfermedad de Graves, hiperparatiroidismo, y embarazo 27.

La fisiopatología de las alteraciones presentes en la OAPH es desconosida., Es difícil hipotetizar sobre su patogénesis teniendo presente la gran cantidad de condiciones que puede derivar en ella. Un factor que es común en algunos casos, es la presencia de cortocircuitos intrapulmonares o a nivel cardíaco, como las cardiopatías congénitas cianosantes con circuitos de derecha a izquierda32. Un incremento en la síntesis de tejido conectivo, parece derivarse de la liberación del Factor de Crecimiento de Fibroblastos (FGF) y del Factor de Crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) 35.

La liberación anormal de estos factores se debe a una activación del endotelio y/o de las plaquetas. Algunos investigadores postulan que de la médula ósea se pueden liberar megacariocitos hacia la circulación, los cuales normalmente son filtrados y fraccionados al pasar por los pulmones. Si estos eventos no se dan como consecuencia de los cortocircuitos, estos megacariocitos se activan a nivel periférico originando los fenómenos descritos35.

Otra posible causa de la poliartritis asociada a neoplasia, y en particular al mesotelioma, es la producción de citoquinas, entre ellas la interleuquina 6 cada vez más estudiada en AR y en sus modelos experimentales36, como factor coadyuvante en el proceso inflamatorio. Existen varios informes de mesoteliomas secretores de esta citoquina37-39. También se han encontrado niveles elevados de interleuquina 139, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), factor estimulante de colonias de granolocitos (G-CDF)39. En células cultivadas de mesoteliiomas y productoras de dichas citoquinas, concomitantemente se aprecia la expresión del oncogen ras, así como la sobre expresión de mRNA que codifica la transcripción de dichas sustancias.

En el presente caso se ilustra una forma de OAPH, asociada a una mesiotelioma benigno que revierte con la extirpación quirúrgica del tumor. Lo hace iinteresante su forma de presentación clínica, radiológica y gamagráfica, haciéndose exclusiva la formación de sinovitis con distribución y presentación clínica similar a la AR, situación que debe alertar al médico que trata pacientes de este tipo, y que debe crear algunas sospecha cuando las terapias convencionales no controlan los síntomas.

Se ha tratado de identificar un tipo de pacientes con el síndrome descrito por McCarty en 1985 conocido como RS3PE (remmiting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema)40, que pueden cursar con neoplasias ocultas44, al igual de algunos casos con polimialgia reumática42. ¿Podría hablarse de la existencia de una forma de AR en el contexto de un síndrome paraneoplásico?. Esta pregunta tratan de responderla diferente autores que han informado casos de poliatritis en el contexto de un síndrome paraneoplásico42-46. El desarrollo de nuevos marcadores para la AR en fase inicial, altamente específicos y sensibles, podrían en el futuro ser útiles para la diferenciación de la AR y una poliartritis asociada a neoplasia47

Referencias

1. Caldwell D, musculoskeletal syndromes associated with malignancy. In Kelly WA, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (ed). Textbook of Rheumatology. 4th de, Philaladelphia. WB Sauders 1993: cap 94.
2. Valeriano J. Malignancy and Rheumatic Diseases. JMCC 1997; 4: 236-244.
3. Callen JP, Myositis and malignancy. Curr Op Rheumatol 1989; 1: 468-472.
4. Sigurgeirsson B, Lindelof B, Edhag O, et al Risk of cancer in patient with dermatomyosistis or polymyiosits; a population-based study. N Engl J Med 1992: 326: 363-367.
5. Lakhanpal S, Bunch TW, Ilstrup DM et al. Polymyositis-dermatomyositis and malignant lesions: does an association exist? Mayo Clin Proc 1986; 61: 645-653.
6. Lambert EH, Eaton LM, Rook DE. Defecto of neuromusculo conduction associated with malignant neoplas. Am J Physiol 1956; 187: 612.
7. Lambert EH, Rook DE. Myasthenic state and lung Cancer. En Brain WR, Norris FH, eds. The remote effects of Cancer on the Nervous System. New York, NY. Grune & Stratton 1965; 67-80.
8. Vogl A, Blumenfeld S, Gutner LB. Diagnostic significance of pulmonary hypertrophic ostoearthropaty. Am J Med 1955: 18: 51-57.
9. Bernan B. Pulmonnary hypertrophic osteoartropaty. Arch Intern Med 1963: 112: 947-954.
10. Holling HE, Brodey RS, Boland C. Pulmonary hypertrophic osteoartropathy Lancet 1961; 2: 1269-1271.
11. Cai Q, Holdgson SF, Kao PC, Inhibition of renal p hosphate transport by a tumor product in a patient with oncogenic osteomalacia. N Engl J Med 1994; 330: 1645-1649.
12. Loakinmidis DE, Dendrinos GK, Francia Kb, et al J Theumatol 1994; 21: 1162-1164.
13. Glenner GG. Amyloid deposits and amyloidosis: beta-fibrilloses. New Engl J Med 1980; 302: 1283-1292.
14. Azzopardi JG, Lehner T. Systemic amyloidosis and malignant disease. J Clin Pathol 1966; 19: 539-548.
15. Freundich B, Makkover D, Maul GG. A novel antinuchear antibody associated with a lupus-like paraneoplastic syndrome. Ann Intern Med 1988; 109: 295-297.
16. Sánchez-Guerrero J, Gutiéreez-Urena S, Vidaller A et al. Vasculitis as a paraneoplastic syndrome: report of 11 cases and review of the literature. J Rherumatol 1990; 17: 1458-1462.
17. Petri M, Fye KH. Digital necrosis: a paraneoplastic syndrome. J Rheumatol 1985; 12: 800-802.
18. Lestie BM, Palmar fascitis and poyarthritis associated with malignat neoplasm: a paraneoplastic syndrome. Orthopedic 1992: 115: 36-39.
19. Rusch WW. Diagnosis and treatment of pleural mesothelioma. Semin Surg Incol 1990: 6: 279-285.
20. Resnick D, Niwayama G. Enostosis, Hyperostosis an Periostitis. En Resnick Diagnosis of Bone and Join Disorders. Saunders Ed. 3rd Edition Philadelphia 1995: Cap 93.
21. Kobsik L, Schoen FJ The Lung. En Robbins´s Pathologic basis of disease. Cotran, Kumar, Robbins Ed. 5th Ed. Saunders Philadelphia 1994; 730-731.
22. Dyer PH, Chowdhury TA, Milles J. Recurrent hypoglyucaemia. Postgrad Med J 1998: 74: 279-281.
23. Fitzpatrick DR, Peroi DJ, Bielefeldt-Ohmann H. The rolo of growth facts and cytokines in the tumorigenesis and immunobiology of malignant mesothelioma. Am J Respir Cell Mol Biol 1995; 12: 455-460.
24. Matsumura M, Sekiya Y, Yoshitsugu M, et al. A case of malignant abdominal mesothelioma with remarkable leukocytosis. Nippon Zasshi 1989; 86: 803-807.
25. Venzano C, Di Marco E, Garbero M, Forno P, Marchese A, et al. Nephrotic syndrome associated with pleural mesothelioma. An unusual paraneoplastic event. Recenti Prog Med 1990: 81: 325-326.
26. Von Hirschhause R, Clemens M. Paraneoplastic dermatomyositis in periotoneal mesothelioma. Med Klin 1990; 85: S1: 113-115.
27. Altman RD. Hypertrophic osteoarthropathy. En arthritis and Allied Conditions. A textbook of Rhematology 13th De WJ Koopman Editor. William & Wilkins Baltimore 1993: Cap 90.
28. Segal AM, Machenzie AH. Hyperthophic osteoarthropathy: a 10- year retrospective analysis. Semin Arthritis Rrheum 1982; 12: 220.
29. Wierman WJ, Clagger OT, MCDonald JR. Articular manifestations in pulmonary disease: an analysis of their occurrence in 1024 cases in which pulmonary resection was performed. JAMA 1954; 155: 1459-1463.
30. Lokich JJ. Pulmonary osteroarthtopathy: association with mesenchymal tumor metastases to the lung. JAMA 1977; 238: 37-39.
31. West SG, Gilbreath RE, Lawless OJ, Painful Clubbing and saxoidosis. JAMA 19981; 246: 1338-1339.
32. McLaughlin GE, MacCarty DJ Jr, Downing DF. Hypertrophyc osteoarthropathy associated with cyanotic congenital heart disease. Ann Intern Med. 1967; 67: 579-587.
33. Marhtay MA, Mills DM et al. Hyperthophic osteoarthropathy in adults with cust fibrosis. Thorax 1976; 31: 572-575.
34. Kupfer Y, Groopman JE, Aswini Lenora R, Tessler S. Pulmonary hypertrofic osteoarthropaty as the initial manifestation of interstitial fibrosis NY State J Med 1989; 89: 234-235.
35. Martinez Lavin M. Hypertrophic osteoarthropaty. En Rheumatology klinppel JH, Dieppe PA Editores. Mosby St Louis 1994: 7: 41.1
36. Takagi N, Mihara M, Moriya Y, et al. Blockage of inter leukin-6 receptor ameliorates join disease in murine collagen-induced arthritis Rheum 1998: 41: 2117-2121.
37. Motoyama T, Homma T, Watanabe H, Honma S, et al Interleukin 6-producing malignant mesothelioma. Virchow Arch Pathol 1993; 64; 367-372.
38. Schmitter D, Lauber B, Fagg B, Stahel RA. Hamatopoietic growth factors secreted by seven human pleural mesothelioma cell lines: interlekin-6 production as a common feature. Int J Cancer 1992-51: 296-391.
39. Demetri GD, Ernst TJ, Pratt ES et al. Expression of ras oncogenes in cultures human cells alters the transcriptional and post-transcriptional regulation of cytokines genes. J Clin Inv 1990; 86: 1261-1269.
40. Mc Carty DJ, O´Duffy JD, Pearson L, Hunter JB, Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. JAMA 1985; 254: 2763-2767.
41. Sibilia J, Friess S, Schaeverbeke T, Maloiesel F, et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pittin edema (RS3PE): a form of paraneoplastic polyarthritis? J Rheumatol 1999; 26: 115-120.
42. Rogues AM, Vidal E, Boudinet F, Loustaud V, et al. Breast cancer wiyh systemic manifestations mimicking Still´s disease. J Rheumatol 1993; 20: 1786-1787.
43. Pfitznmeyes P, Bielefeld P, Tavernier C, et al. Current aspects of paraneoplastic acute polyarthritis. Rev Med Interne 1992; 13: 195-199.
44. Pines A, Kaplinsky N, Olchovsky D, et al. Rheumatoid arthritis-like syndrome: a presenting syntom of malignancy. Report of 3 cases and review of the literature. Eur J Rheumatol Inflamm 1984; 7: 51-55.
45. Sanchez Fayos J. Prieto E, Outeirino J, Calabuig T, et al. Seropositive rheumatoid arthritis as a paraneoplastic phenomenon in chronic myelomonicytic leukemia in a accelerated phase. Rev Clin Esp 1992; 190-328.
46. Hayem G, Chazerain P, Combe B, Elias A et al. Anti-Sa antibody is an accurate diagnostic an pronostic marker in adult rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999; 26: 7-13

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