Gamagrafía Musculoesquelética con Tc99-Pirofosfatos, Discusión

Este estudio nos ha permitido revisar en la literatura la utilidad de la GME en las enfermedades de tipo muscular; no encontramos estudios relacionados con la aplicabilidad en las enfermedades musculares de tipo inflamatorio como en la DM-PM. Existen otros estudios5-6 en donde se demuestra claramente su utilidad en donde se demuestra claramente su utilidad en otras enfermedades de tipo músculo esquelético como sucede en la distrofia muscular de Duchene, en la Rabdomiolisis y en otras enfermedades donde existe daño activo de las células musculares6, como puede ocurrir en la miopatía inflamatorias DM-PMm circunstancia que nos motivo a realizar el presente trabajo.

El análisis detallado de cada uno de nuestros pacientes nos permitió identificar las posibles indicaciones de la GME en varias situaciones clínicas como en la evaluación y seguimiento en el curso de la enfermedad, al igual que la respuesta al tratamiento.

El complejo Tc99m-polifosfato fue inicialmente desarrollado para imagenología esquelética en 1971 por Subramanian y col.7. Otros complejos de Tcm99-PYP, hidroxietilen difosfonato, metilen difosfonato e hidroximetilen difosfonato que son más simplificados, sirvieron para proveer gama-imágenes esqueléticas de alta calidad. Los radiofosfatos son químicamente absorbidos por los cristales de hidroxiapatita del hueso neoformado8, el PYP es el más simple y caracteriza por tener un enlace P-O-P que lo hace susceptible a la degradación in vitro por las pirofosfatasas tisulares8-9.

Los posibles mecanismos de captación tisular de Tc99mPYP en la PM-DM pueden ser:

1. Asociadas a las calcificaciones distróficas10en las cuales se depositan sales de calcio en los tejidos degenerados o necróticos. En estos tejidos el daño de la membrana celular permite la entrada de calcio ionizado y cuando se excede el producto de solubilidad fosfo-cálcico ocurre precipitación intracelular de calcio en forma de fosfato de calcio amorfo e hidroxiapatita cristalina y es aquí donde se fija el Tc99Mpyp.

2. Las alteraciones metabólicas de la membrana fosfolípica de las células musculares, secundarias a períodos cortos de isquemia, causan incrementos de la permeabilidad de la membrana al calcio con el consecutivo aumento den la con centración intracelular del mismo y la subsecuente fijación de los radiofosfatos9. Desde este punto de vista el acumulo intracelular de PYP parece ser un excelente marcador de la permeabilidad de la membrana.

3. La expansión del volumen intersticial10, como sucede en el edema de tejidos blandos y en la rabdomiolisis puede causar un incremento relativo en la localización pasiva del radiofármaco al existir un desequilibrio dinámico entre la captación ósea de los radiofosfatos y el volumen intravascular y el volumen intersticial. Cualquier proceso que cause expansión del volumen intersticial lleva a una captación anormal del radiofármaco.

En la DM-PM existe destrucción celular y necrosis de las fibras musculares, con edema y tejidos y rabdomiolisis, al igual que isquemia muscular secundaria a mcroangionatia e inflamación; alteraciones en las cuales se encuentran alterados los mecanismos de captación de TC99mPYP, hidroxietilen difosfonato, metilen difosfonato e hidroximetilen difostonato que son más simplificados, sirvieron para proveer gama-imágenes esqueléticas de alta calidad. Los radiofofatos son químicamente absorbidos por los cristales de hidroxiapatita del hueso neoformado8, el PYP es el más simple y caracteriza por tener un enlace P-O-P que lo hace susceptible a la degradación in vitro por las pirofosfatasas tisulares8-9.

Como sabemos, diagnóstico de la DM-PM se basa en criterios estrictos ya establecido2 los cuales no todas las veces están presentes clínicamente y tanto la biopsia muscular como la EMG y los niveles séricos de CK tiene incidencia de falsos negativos cercanos al 10%. De otro lado las manifestaciones cutáneas pueden persistir en ausencia de miopatía clínicamente detectable, bajo estas circunstancia las GME tienen gran utilidad diagnóstica gracias a que su alta sensibilidad es útil en la detección precoz de la miopatía, incluso en aquellos pacientes donde no existe una evidencia clínica, ni para-clínica de la enfermedad.

El presente estudio nos permitió evaluar el valor de la GME en los pacientes con DM-PM y en todos los casos (100%) ésta fue positiva en el momento de la actividad de la enfermedad y se correlacionó bien con los niveles enzimáticos de CK en seis pacientes (Tabla 1). En dos pacientes en donde la biopsia muscular mostró severa atrofia de las fibras, los niveles de CK estuvieron bajos y al GME fue altamente sensible en detectar la inflamación muscular. Podemos establecer entonces que la GME varía en forma paralela con los cambios inflamatorios ocurridos en el músculo en el curso de la enfermedad, al tiempo que nos evalúan el estado clínico actual del paciente, nos permite hacer modificaciones o ajustes al tratamiento.

No pudimos establecer una correlación entre las variables de CK, fuerza muscular y GME, con los cuales se hubiese podido definir el estado de actividad de la enfermedad, debido a que los estados gamagráficos I – II, se asociaron a niveles muy amplios de CK, pero cuando se compararon los niveles de CK y GME es evidente la utilidad de ésta en aquellos estados de atrofia muscular con enzimas bajas e importantes actividad inflamatoria.

Al finalizar el estudio ningún paciente obtuvo una GME norma (Figura 1), a pesar de existir mejoría clínica evidente observada en los pacientes durante el seguimiento clínico al término del estudio (tabla 1), lo cual sugiere que a pesa de existir una evidente mejoría clínica, continua el proceso inflamatorio muy posiblemente a nivel de la membrana celular, lo cual hace evidente mantener el tratamiento durante largos periodos de tiempo para evitar recaídas en la enfermedad.

En conclusión, con el presente estudio pudimos establecer que la GME es útil en la evolución, seguimiento y pronóstico en los pacientes afectos de miopatías inflamatorias del tipo DM-PM, y aun mejor en aquellos en donde existe una severa atrofia de las fibras musculares y en donde la biopsia muscular al igual que las enzimas no revelan la severidad del compromiso.

Una segunda utilidad de la GME es en la evaluación objetiva de la respuesta clínica al tratamiento, como pudo establecerse en el seguimiento clínico observado en el paciente No. 3 (tabla), el cual al no obtener una mejoría clínica a los 60 días, fue necesario modificar el tratamiento inicial. Se hace necesario continuar el estudio con un número mayor de seguimiento clínico, para poder establecer diferencias con un grupo control con otras miopatías. La GME es un buen indicador de persistencia de la inflamación muscular, por que presentó una buena correlación con los cambios enzimáticos de la CK y con las alteraciones de la fuerza muscular.

Referencias

1. Shumacher R, Klipperl J, Loopman W. Dermatomiositis-Poliomiositis. Primer on Rheumatic Diseases. 10 ed. 1993: 127-131.
2. Bohan A, Peter JB. Polimyositis and Dermatomiosytis. N Engl J. Med 1975; 292: 344-347; 403-407.
3. Stonecipher MR, Jorizzo JL, Monu J. et al. Dermatomiosytis. Arch Dermatol 1994; 130: 1294-1299.
4. Kagen LJ, Arem S. Creatine kinase activity inhibitor in sera from patients with muscle diseases. Arthritis Rheum 1987; 30: 2123-217.
5. Brown M, Swift TRm Spies SM. Radioisotope scanning in inflamatory muscle disease Neurology 1976; 26-517-520.
6. Siegel BA, Engel WK, Derrer EC. TX99mdiphosphonate uptake in skeletal muscle; a quantitative index of acute damage. Neurology 1975; 25: 1055-1058.
7. Subramanian G, Bell EG, McAfee G. Tc99m-labeled polyphosphate as a skeletal scanning agent. Radiology 1972; 102-701-704.
8. Dewanjee MK. The chemistry of Tc99m-labeled radiopharmaceuticals. Semin Nuel Med 1990; 20(1): 5-27.
9. Lewis SE, Parkey RW, Bonte FJ, et al. Infact-avid imaging in acute myocardial infarction., In: Gottschalk A, Hoffer PB, Potchen EJ, editors. Diagnostic Nuclear Medicine. Second Edition. Balimore: Williams and Wilkons, 1988; 399-413.
10. Worsley DF, Lentle BC. Uptake of technetium-99m MDP in primary amyloidosis with a review of the mechanisms of soft tissue localization of bone seeking radiopharmaceuticals. J Nuel Med 1993; 34:1612-1615.