Desde Nuremberg Hasta los Modernos Codigos de Etica Medica

(Un Comentario Sobre las Relaciones Entre la Bioetica y la Historia)

Presentado ante la Sociedad Antioqueña de Historia de la Medicina, Medellín, octubre 15 de 1998.

Dr. CARLOS ALBERTO GÓMEZ FAJARDO, MD
Ginecólogo – Obstetra
Hospital Pablo Tobón Uribe – Medellín.

Importancia de la bioética

Son muy variados los temas y realidades actuales que comprometen la formación de la opinión del médico –y, por supuesto, también del hombre o mujer cultos- en este convulsionado y a veces confuso panorama del final del siglo XX: Aborto, eutanasia, eugenesia, políticas de población, análisis costo – beneficio en la prestación de los servicios de salud, reformas de los sistemas de salud en el mundo y conflictos de intereses en la utilización de los avances tecnológicos en medicina. La anterior es una corta enumeración de algunos de los temas que se debaten en los ambientes académicos en medio de posiciones a veces contradictorias entre sí, pero –por fortuna en la mayoría de las ocasiones- defendidas con honradez y autenticidad por quienes han tomado un partido en este campo de operaciones de las ideas.

Elio Sgreccia, en su Manual de Bioética1, destaca el aporte del oncólogo Potter en la génesis de esta disciplina. Coto a Sgreccia en su comentario sobre los tres “momentos” de la Bioética general, Bioética especial y Bioética Clínica. “…La Bioética general se ocupa de los fundamentos éticos, es el razonamiento acerca de los valores y principios originarios de la ética médica, y sobre las fuentes documentales de la bioética (derecho internacional, deontología, legislación). En la práctica, constituye una auténtica filosofía moral en su parte fundamental e institucional”.

La tarea estusiasta de personalidades colombianas como el Padre Alfonso Llano, Sacerdote Jesuita, y el Dr. Ramón Córdoba Palacio, médico pediatra, ha sido definitiva para que el estudio de estas disciplinas tomara impulso entre nosotros. La preocupación por la Bioéticas en Colombia cuenta por fortuna con una creciente producción bibliográfica nacional, conocida sobre todo en las áreas académicas numerosos grupos de estudio, con diversas orientaciones y con elementos y aportes provenientes de varias disciplinas.

Códigos de ética médica e historia reciente

Los países aliados, poco después del derrumbamiento de Reich Nazi, descubrieron la inverosímil magnitud de los campos de concentración y de exterminio, monumentos de ignominia que germinaron a lo largo del proceso político, militar, ideológico y sociológico que vivió Alemania desde el año 1993. Nombres como Auschwitz, Dachau y Buchenwald quedaron registrados en la memoria de occidente como sinónimo de los límites de perversidad y barbarie a los cuales llega el hombre.

Casi inmediatamente después de la terminación de la segunda guerra mundial tendrían lugar los procesos judiciales de Nuremberg, el primero contra los jerarcas militares y políticos nazis, y el segundo, contra los representantes de una medicina cuyo potencial estuvo al servicio de los ideales y órdenes del régimen hitleriano; particularmente en lo pertinente a los procesos de selección de “indeseables”, esterilización masiva, programas de eutanasia, programas de “limpieza racial” y, por último, a la “solución”, brutal eufemismo con el cual se conoció el proceso de eliminación sistemática de millones de judíos, especialmente de Europa Oriental.

Con el testimonio allegado por víctimas sobrevivientes, victimarios, testigos, archivos y evidencias sobre los excesos cometidos con la participación de personal sanitario, nació el “Código de Nuremberg” (1947). Este es el primer documento que provee unas regulaciones éticas para las investigaciones de la medicina sobre sujetos humanos basada en el desarrollo del consentimiento libre e informado. Luego del “Código de Huremberg” vendría otro documento, la “Declaración de Helsinki, 1964” el cual posteriormente es refrendado en varias ocasiones por Asambleas Médicas Mundiales.

En este segundo documento se consignan las recomendaciones que deberían guiar a médicos e investigadores biomédicos en relación al respeto y protección de los seres humanos2, en su párrafo inicial se consigna que la misión del médico está orientada hacia la salud de las personas, haciendo referencia específica a sus propios conocimientos y a su conciencia. La Declaración de Helsinki señala en diez puntos básicos los principios que deben guiar la investigación biomédica en humanos; en su segunda parte hace referencia a la investigación clínica combinada con los cuidados médicos y en su parte final a la investigación biomédica no clínica (búsqueda puramente científica).

El alcance de estas declaraciones se prologa hasta nuestros días, dando fundamento y ejerciendo notable influencia en los sistemas vigentes para los países occidentales, terminando con la más reciente “Declaración sobre la promoción de los derechos de los pacientes en Europa”, conocida como declaración de Amsterdam, 1994, a la cual dedica profundo análisis Adriano Bompiani, personalidad de gran relevancia en el campo de la bioética en Italia y en Europa en general3.

Los médicos, y otros representantes de comunidades académicas muy prestigiosas, bajo el régimen nazi desempeñaron un papel que avergonzaría al mundo por lo paradójico de sus consecuencias y por lo inhumano de lasa actitudes y procederes que tomarían en contra del juramento hipocrático. El profesor Ernest Rudin, psiquiatra, símbolo de una impecable tradición académica alemana, había sido el presidente del Tercer Congreso Internacional de Eugenesia, en Nueva York, en 1932.

La mentalidad presenta en la pre-guerra, en los años treinta – mentalidad cuyos alcances no estaban limitados únicamente en Alemania, sino con defensores importantes en varios países -–representa un “modo de ver médico” de diversas disciplinas (antropología, biología, genética, estadísticas, demografía) que pronto justificaría las medidas de la “Rassenhygiene” (higiene racial), una de la primeras tomadas por Hitler al subir al poder en 1933.

Establecido el gobierno nacional socialista (elegido por un proceso democrático) tuvieron lugar los “aportes” de los médicos alemanes al conocimiento científico. Se realizaron experimentos en sujetos humanos con enfermedades como el tifo y la malaria; se efectuaron experimentos de descompresión en grandes alturas; adaptación a condiciones extrema del frío, inanición y deshidratación. Se llevaron a cabo experiencias de regeneración de tejidos (óseo, muscular, nervioso) y experimentos con drogas productoras de anovulación en las mujeres. Al mismo tiempo que por diversos medios se excluía a los médicos no-arios del sistema sanitario alemán, se incluía a los médicos de la “nueva” Alemania en un aparato gubernamental rígido y deshumanizante.

Muchos de los médicos que participaban en los campos de concentración o en actividades asistenciales eran al mismo tiempo miembros activos de las “fuerzas de asalto” Hitlerianas, las SA (posteriormente SS). En el año 1933 el 40% de los médicos de Berlín eran judíos y se estimaban en 9.000 la población de médicos alemanes “no-arios”. En 1938 habían sido prácticamente erradicados en el territorio alemán, fenómeno que sigue teniendo expresión actual: según Hartmut M. Hanauske Abel5 en el verano de 1996 se contabilizaba un número de médicos judíos en Alemania inferior a 2 por cada mil del total de médicos.

La “élite” intelectual académica alemana –existen notables y heroicas excepciones como Ludwing Wittgenstein, Viktor Frankl, Kark Jaspers- no puede escapar a la grave responsabilidad que comporta el hecho de que las más elevadas instancias académica del país se sometieran al servicio del poder estatal reinante, tal como lo certifica una desafortunada carta del físico Max Planck –quien ya había sido galardonado con el premio Nobel en 1918 por sus descubrimientos en la física cuántica- dirigida al Reichminister en 1933. El entonces director de la sociedad Kaise Wilhelm para el Avance de las Ciencias se pone al servicio del Reich en lo pertinente a las investigaciones sobre la higiene racial.

Es justo y pertinente mencionar de manera clara y enérgetica al referirse al tema del genocidio el concepto de la “indulgencia asimétrica”, que podría también ser llamada el “olvido asimétrico”: Si bien las atrocidades nazis fueron sombrías, la humanidad debe mantener presente que no lo fueron en menor grado las cometidas por los prolongados regímenes comunistas en varios continentes a lo largo de decenios en nuestro siglo. En las patéticas “islas” del archipiélago gulag denunciadas por Alexander Soljenitsin se relatan las tragedias individuales padecidas por millones de indeseables para el régimen de Stalin.

Los métodos de Lenin para la sumisión de los rebeldes a los “ideales” de la revolución marxista preceden en años a los de Hitler. De otra parte, el mundo occidental quizás tarde aún muchos años para poder documentar y comprender en su correcta magnitud la realidad de la pérdida del valor de la vida humana bajo la revolución China de Mao Tsé Tung. Esta “amnesia asimétrica” afecta a muchos de las actuales corrientes de pensamiento y de accionar político que en occidente aún defienden postulados materialista y que cuentan con apoyos populares de importantes mayorías.

Ayudan a comprender la importancia de una equilibrada visión histórica estas palabras de Ortega y Gasset: “…El sentido histórico es, en efecto, un sentido –una función y un órgano de la visión de lo distante como tal. Representa la máxima evasión de sí mismo que es posible al hombre y, a la vez, por retroefecto, la última claridad sobre sí que el hombre individual puede alcanzar. Pues al tener que descubrir, para hacérselo verosímil. Los supuestos desde los cuales vivió el antepasado, y, por lo tanto, sus límites, descubre por repercusión los supuestos tácitos sobre que el mismo vive y en que mantiene inscrita su existencia. Conoce, pues, mediante el rodeo que es la historia, sus propios límites, y es la única manera otorgada al hombre de trascenderlos4.

Para Robert Jay Lifton, estudioso del papel desempeñado por los médicos alemanes al servicio de los conceptos de la “higiene racial”, el proceso de la aplicación de los principios de las “lebensunwertes leben” (vidas que no merecen ser vividas) tienen varios pasos o momentos identificables: en primer lugar, se realizaron las esterilizaciones obligatorias: luego se continuó la muerte de adultos indeseables (operación t 4); muchos de ellos enfermos mentales ejecutados con cámaras de monóxido de carbono en los programas de eutanasia. Por último vendrían los campos de exterminio. La lectura del libro de Lifton6 es una lección sobre los resultados de la pérdida de los ideales hipocráticos en la profesión médica.

El problema actual

Conceptos como el de “eugenesia” o incluso el de “calidad de vida” no se limitan a una época pretérita. Aparecen, de manera velada o explícita con gran frecuencia en la literatura médica contemporánea. En la Gran Bretaña y en los Estados Unidos los programas de tamizaje para la detección precoz de determinadas patologías congénitas (síndrome de Down, defectos abiertos del tubo neural) han llevado hace años al establecimiento de prácticas masivas de “interrupción del embarazo”, con intención que se ha denominado “terapéutica”. La extensión de estas medidas de “salud pública” hacia otros países parece ser una ola imparable. Lo mismo sucede con la eutanasia y con la aplicación de las tecnologías de reproducción asistida. Como muchos ya lo han advertido, estamos enfrentando una “cultura de la muerte” en la cual los médicos desempeñan a veces un papel similar al de los doctores afiliados a la SS, seleccionado a sus víctimas.

En el actual panorama de la reflexión filosófica y bioética se destacan defensores de muy diversas posturas. En una interesante revisión sobre el tema, se enumeran cuatro grandes corrientes del pensamiento en bioética contemporánea algunas de ellas con puntos de acercamiento y a la vez de distanciamiento entre sí. La autora Marha Tarasco Michell, cuyo texto cito parcialmente7, las resume de este modo:

1. Naturalismo sociobiologista: “Basado en dos principios: la prioridad de la especie respecto al individuo por el proceso de selección y la coincidencia evolutiva del comportamiento con los valores morales reconocidos, por los cuales “es” resulta igual al “debe ser”, falacia naturalistica de Hume”.
2. Modelo Liberal Radical: “Propone una fundación subjetivista de los valores y de las normas, ya que para estos autores si las normas y los valores no son deducibles de los hechos, entonces son originales por el sujeto. Esta orientación de pensamiento subjetivista conceptualiza a la libertad y a la autodeterminación como fundamento de las elecciones morales”, Se relaciona con la liberación de la sexualidad, la eutanasia y el suicidio asistido como “opciones de libertar”.
3. Modelo Pragmático Utilitarista: “Propone la categoría de utilidad social como valor de referencia. La elección moral debe ser basada en la obtención del mayor bienestar, de apoyar las preferencias y de minimizar los sufrimientos para el menor número posible de individuos. Este pensamiento logra instaurar el concepto de calidad de vida que se contrapone a la sacralidad de la vida. El cálculo Costo-beneficio se convierte en marco de referencia para las decisiones”.
4. Modelo Personalista: ·”…El modelo Personalista pone la atención de la fundamentación moral en la persona, tomándola como centro de la historia y como fundadora de la sociedad. Se reconoce la dignidad de la persona por su esencia y no solamente por su capacidad de ejercer su autonomía. El personalismo acepta la indisolubilidad de una unidad física, psiquica y espiritual o hasta la muerte. El principio de beneficiencia subordina a autonomía y justicia”. Por ello, se exige el respeto a la vida humana como valor primario, así como el ejercicio de una libertad responsable y de la solidaridad. Para Tarasco las consecuencias del análisis personalista se sintetizan en cinco principios:

a. Valor de la corporeidad.
b. Valor fundamental de la vida física.
c. Libertad como valor indisoluble a la responsabilidad.
d. Terapéutica basada en la totalidad de la persona.
e. Principio de la sociedad / subsidiariedad.

La validez perenne de la referencia hipocrática

La humanidad retorna de manera constante a sus orígenes clásicos. La condición de perennidad asociada a la civilización griega, a su particular visión del mundo, se debe a que en el fondo de nuestra manera actual de “hacernos verosimil el mundo” radica un “modo” helénico de ver el mismo, y por supuesto, un modo helénico de entender y contemplar al propio hombre y su papel en ese mundo. De allí derivan, no solamente las fuentes linguísticas de la cultura latina mediterráneas, sino las europeas del norte, sedimentadas y consolidadas por la posterior influencia de la cultura romana. Vale esta afirmación también para la medicina.

Para terminar este esbozo de reflexión entre los conocimientos de la historia reciente y la bioética son precisas las palabras del doctos Ramón Córdoba Palacio” sobre los ideales éticos proclamados en el Juramento Hipocrático en el siglo V antes de cristo.

“La medicina hipocrática surgió hace veinticinco siglos inspirada en el servicio al prójimo, al máximo valor antropológico: la persona humana, reconociendo y verenando su dignidad. Si esa orientación dejase de inspirar la asistencia del paciente, dejaremos de ser médicos y corremos el peligro de convertirnos en verdugos o carniceros, como lo enseña la historia.

Referencias

1. Sgreccia E. Manual de Bioética. Instituto de Humanismo en Ciencias de Salud. Ed. Dianna, México, 1966.
2. The Nuremberg code (1947); Declaration of Helsinki (1964); The British Medical Journal, 1996;313(7): 1448-1449.
3. Bompiani A. La declaración de Amsterdam sobre los derechos de los pacientes. Medicina y etica 1998; 2p. 171.
4. Ortega y Gasset J. Historia como sistema y otros ensayos filosóficos. Sarpe Madrid, 1984
5. Hanauske-Abel H. Not a slippery slope or sudden subversión: Germán medicine and National Socialism in 1933 BMJ 1996; 313: 1453-1463.
6. Robert Jay L. The nazi doctors. Medical Killing and the psychology of Genocide. Basic Books, USA 1986.
7. Turasco Michel M. Tendencias y corrientes filosóficas en Bioética. Medicina y Etica 1994; 3 p 335.
8. Córdoba Palacio R. El juramento hipocrático. Memorial del primer congreso de Etica Médica. Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, 1989.