Terapia no Convencional en Afecciones Reumáticas en Cuba

Comportamiento Comunitario en la Búsqueda de Ayuda y Uso

Dr. GIL A. REYES LLERENA
Especialista de 1er. Grado en Medicina y 2do. Grado en Reumatología.
Profesor Asociado del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Cuba.
J´ Servicio de Reumatología.

Dr. ALFREDO A. HERNÁNDEZ MARTÍNEZ
Especialista de 1er. Grado en Medicina y 2do. Grado en Reumatología.
Profesor asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Cuba.
Director CIMEQ.

Dra. MARLENE GUIBERT TOLEDANO; Dr. GILBERTO LÓPEZ CABREJA
Especialistas de 2do. Grado en Reumatología.
Profesores Instructores del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Cuba.

Dra. ZOE ALINA GONZÁLEZ OTERO; Dr. JUSTO MÉNDEZ;
Dr. JOSÉ ESTRADA VERGES; Dr. CLAUDIO MOLINERO
Especialista en Reumatología y Medicina Interna.
Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. (CIMQ)
Servicio Nacional de Reumatología de Cuba.

Las enfermedades reumáticas clasifican dentro del grupo de las crónicas no transmisibles. Han sido identificados más de 100 padecimientos reumáticos específicos1. En países desarrollados la artritis y enfermedades musculoesqueléticas relacionadas se incluyen dentro de la principal causa de morbilidad entre adultos2.

Las consecuencias de las afecciones reumáticas van más allá de resultados extremos como la muerte o la resolución del proceso; incluyen el malestar que estas causan, el daño físico, la toxicidad por las drogas usadas para su manejo y los costos elevados en que se incurre teniendo como aspecto probablemente más importante de la discapacidad e invalidez que generan3-5.

En general por su cronicidad estas enfermedades precisan que se establezca el diagnóstico tempranamente, que se instaure un tratamiento eficaz, por lo común costoso, que en ocasiones deberá ser recibido de por vida y que se efectúe un seguimiento con monitoreo oportuno de los indicadores de un nuevo brote, exacerbación y/o progresión de la enfermedad. El paciente debe acudir a consultas y periódicamente puede ser sometido a tratamiento intrahospitalario.

Los enfermos crónicos con frecuencia tienen conceptos erróneos acerca de su enfermedad y debido al nivel cultural, variabilidad en la calidad de la atención y desconocimiento de la enfermedad, pueden abandonar tempranamente el tratamiento y apego a las consultas médicas. En ese contexto la mayoría busca solución a sus padecimientos en la terapéutica de la medicina alternativa lo cual más que beneficioso propicia un mayor deterioro funcional6.

La división establecida entre la medicina ortodoxa y alternativa tiene su origen en una serie de factores políticos, sociales e históricos.

Resulta impresionante la extensión que ha alcanzado la medicina corriente alternativa o no convencional que es utilizada en las sociedades modernas industrializadas. Un estudio realizado en E. U., arrojó que alrededor de un tercio de los adultos utilizan estas técnicas7. Los sujetos que la utilizan con mayor frecuencia tienen educación, cuentan con ingresos elevados y son de raza blanca con edad fluctuante entre 25-49 años. Los costos han sido considerados supremamente elevados anualmente8.

En nuestro medio el comportamiento general de las afecciones reumáticas no se aparta de lo reportado en otras latitudes. Las conductas sustanciales en cuanto al comportamiento en la búsqueda de ayuda y uso de terapia alternativa aunque no han sido suficientemente estudiadas, consideramos están estrechamente relacionadas con nuestra idiosincrasia, factores educacionales, culturales, religiosos, socioeconómicos y están matizados por las estrategias políticas trazadas en el marco del Sistema Nacional de Salud.

Entre los objetivos y directrices para incrementar la salud en Cuba para el próximo milenio, se encuentra en primera instancia la disminución de la mortalidad y morbilidad por enfermedades crónicas no transmisibles y otros daños que constituyen las causas principales de morbilidad y muerte en los adultos9-10. De manera particular en el campo de reumatología estas estrategias se sustentan en el programa de desarrollo de esta especialidad hacia el año 200011.

En Cuba no contamos con estudios de prevalencia de las enfermedades reumáticas como suele ocurrir en países subdesarrollados y los datos que utilizamos provienen de la prevalencia establecida para países industrializados los cuales no siempre reflejan o coinciden con nuestras realidades12-13.

Conocer la frecuencia con que se presentan estas afecciones propicia a las autoridades de salud optimizar los recursos materiales y humanos para establecer medidas de intervención comunitaria en aras de minimizar el impacto de las enfermedades reumáticas en la población y mejorar la calidad de vida.

En la actualidad estos resultados son mesurables mediante la utilización de instrumentos diseñados a tales efectos para medir el estado de salud14-16.

La aplicación de la encuesta comunitaria (COPCORD) dirigida a buscar la prevalencia comunitaria de las enfermedades reumáticas, así como la invalidez asociada, nos sirvió de marco en una de sus secciones para trazarnos como objetivo de nuestro trabajo recoger información específica acerca de datos sociodemográficos y orientación de la población de una comunidad urbana cubana en cuanto al comportamiento en la búsqueda de ayuda para su padecimiento, y el uso de terapias no convencionales para el manejo de sus afecciones reumáticas.

Materiales y Métodos

Realizamos un estudio descriptivo transversal en el cual aplicamos el cuestionario comunitario orientado al control de las enfermedades reumáticas en la comunidad (COPCORD). Este instrumento cuenta con 9 secciones que incluyen: una explicación detallada del cuestionario, datos demográficos y laborales, historia de dolor reciente y remoto, invalidez asociada, capacidad funcional mediante HAQ (Cuestionario de Evaluación de Salud), adaptación al problema, se evalúa el comportamiento comunitario en la búsqueda de ayuda y el uso de terapia no convencional.

El cuestionario establecido por la Liga Internacional contra el Reumatismo (ILAR) en 1981 está fundamentalmente orientado a conocer y reducir la carga que imponen las enfermedades reumáticas en los países en desarrollo e implementar una mejoría el manejo de los pacientes17-21.

El instrumento ha sido válido en países de habla hispana y portuguesa, mostrando su validez y cumplimiento de los requerimientos metodológicos para la adaptación de mediciones de un idioma y cultura a otro22.

En este estudio aplicamos la encuesta modificada, dirigida a hallar datos relacionados con el comportamiento en la búsqueda de ayuda y el uso de terapia no convencional en la comunidad de Santa Catalina en el municipio de Cerro de ciudad de la Habana, con nivel socioeconómico y cultural estándar para la media de nuestro país. La entrevista individual casa por casa al azar hasta completar 300 adultos mayores de 18.

Se previó evitar sesgos de sobre representación de grupos de edades, caracteres sexuales o laborales. A todo los encuestados se les aplicó en cuestionario y realizó un examen clínico completo así como exámenes complementario en algunos casos necesarios para precisar un diagnóstico.

Los datos fueron procesados en Dbase III, con nivel de singnificancia p< 0.005m se filtraron las bases y se realizaron luego del análisis estadístico tablas de salida para los resultados. Se excluyeron los pacientes que se negaron a participar en el estudio.

Resultados

El instrumento CORPOCD fue aplicado a un universo de 300 pacientes teniendo en cuenta las fórmulas convencionales basadas en estudios poblacionales similares (N= 300).

Del total de encuestados 176 (59.6%) fueron del sexo masculino y 124 (40.4%) del sexo femenino con una mediana de 46 años (rango 18-76). 218 fueron blancos (72.6%); p< 0.005;54(18%) negros y 24(8.1%) mestizos. Estos datos son representativos de la población cubana en general.

El nivel de escolaridad encontrada fue: secundaria concluida 99 (33%), p< 0.005; universitarios 76(25.3%), preuniversitarios 47(15.6%) educación primaria 78(26%). No se reportaron analfabetos. El nivel escolar resultó elevado en relación con otros estudios informados8 [ tabla 1] .

Comportamiento en la búsqueda de ayuda [ tabla 2] .

Tabla 1. Niveles de escolaridad en una comunidad cubana.

Tabla 2. Comportamiento en la búsqueda de ayuda. Comunidad urbana cubana.

Se constató el dolor musculoesquelético en 174 pacientes lo cual representa el 58% del universo estudiado y es un indicador de la prevalencia general del síntoma. En 166(56.3%) encuestados y DS= 0.57% se le diagnóstico algún desorden musculoesquelético por un facultativo quien en respuesta a su demanda de ayuda.

En este grupo 77(25,6%) acudieron al medio hospitalario, 62(20.6%) fueron evaluados por un ortopedista, 60(20%) evaluados en la atención primaria y 56(18.6%) optaron atendidos por un Reumatólogo. Otros seis pacientes (2%) acudieron a evaluarse por un curandero.

Estos resultados señalan que el mayor número de pacientes con síntomas reumáticos en la comunidad, acuden en primera instancia a otros médicos no reumatólogos.

Manejo Terapéutico [ tabla 3] .

Tabla 3. Terapia no convencional y conductas no ordenadas por un médico.

Cabe destacar que en 132 (44%) de los pacientes recibieron alguna forma de tratamiento. Afirman haber recibido tratamiento médico 115 (38.3%), en tanto 12 pacientes (4%) se automedicaron y 79 fueron tributarios de terapia no convencional (26.3%).

Los pacientes reumáticos con frecuencia reciben fisioterapia como alternativa terapéutica a sus dolencias: El calor superficial y profundo, la electroterapia, la mecanoterapia, la magnetoterapia, además del láser blando entre otras. 37 (12.3%) de pacientes recibieron esta terapéuta no convencional, 12(4%), se automedicaron con antiinflamatorios y remedios; utilizando el resto 8(2.6%), remedios como: el cartílago de tiburón, vitaminas, uña de gato, aplicaciones tópicas de linimentos y ungüentos entre otros productos no formulados en el recetario nacional para este tipo de afecciones.

La acupuntura como técnica milenaria cuya eficacia real aún no ha sido bien documentada en estudios controlados, fue aplicada a 7 pacientes (2.3%) de la muestra; 9(3%) utilizaron remedios caseros en la gama de tisanas herbolarias y ajo en dilución alcohólica. El 2% de los casos usó aguas mineromedicinales, peloides y quiropraxia.

Atendiendo a los resultados obtenidos el 95%, p< 0.005 de los pacientes que llevaron tratamiento ordenado por un médico expresó que la medicación lo ayudó en la mejoría de sus síntomas. El 58% de los que se automedicaron refirieron mejoría y entre los que utilizaron la terapia no convencional las respuestas fueron albiguas y no concluyentes en ese sentido.

Discusión

Los resultados sociodemográficos obtenidos correlacionan con las características étnicas y raciales de la población cubana, así como los niveles educacionales alcanzados a partir de un sistema socializado de educación gratuita y compulsada hasta nivel secundario.

La atención médica cubana cuenta con más 60.000 médicos en los tres niveles de atención en todo el país. Los pacientes aquejados de padecimientos reumáticos tienen la posibilidad de recibir la atención especializada por los más de 120 reumatólogos existentes. Estos representan una tasa de 1 reumatólogo por 150.000 habitantes, cifre óptima según criterios de la Organización Mundial de la Salud OMS/ILAR23.

Se ha señalado que la mayoría de los pacientes reumáticos no está bajo los cuidados de reumatólogos7,24. Probablemente los médicos de atención primaria continuarán ofreciendo atención y cuidados a los pacientes reumáticos aunque puedan o no estar entrenados para manejar esta población específica3. Paradójicamente nuestro estudio arroja un comportamiento similar a lo que se ha reportado en otros países en cuanto al cuidado que reciben los pacientes reumáticos por otros médicos no reumatólogos, pese a la existencia de suficientes reumatólogos según lo ya anotado y la existencia de servicios especializados adecuadamente distribuidos en el país y reumatólogos insertados en todas las provincias24.

Probablemente incidan en esta conducta factores de índole sociocultural con la tradicional identificación de los ortopedistas como médicos dedicados a la atención de afecciones musculoesqueléticas; la resolución espontánea de diversas afecciones reumáticas, la respuesta a una terapéutica analgésica y antiinflamatoria que suele ser orientada por el médico de atención primaria en reumatismos regionales y de partes blandas. Se suma a estos factores la solo reciente aprobación y oficialización de la reumatología como especialidad médica en Cuba por lo cual aún no goza de la adecuada extensión divulgativa entre la población25.

Existen publicaciones acerca de la frecuencia del dolor musculoesquelético en la población cubana25. El estudio COPPCORD basa precisamente su estrategia de búsqueda de afecciones reumáticas a partir de este importante síntoma. Otros estudios señalan cifras de frecuencias variables con un amplio rango27.

El uso de terapia no convencional estuvo restringido a 79 pacientes que representación el 26.3% de la población evaluada. Esta cifra resultó significativamente baja en relación con otros trabajos publicados en los que se ha señalado que el uso de estos remedios constituye un problema de salud pública y económico. El monto global de los costos se estima en 950 millones de dólares anuales28-29. Eisemberg7 y col, sin embargo en 1992 reportaron el 34% de los pacientes en su trabajo reconocieron usar terapias no convencionales.

De cualquier modo el impacto en cuanto a extensión y costos del uso de terapias no convencionales, resulta aún no conocido7. En el orden de la salud algunas terapias no convencionales pueden ser nocivas y determinar progresión en el desarrollo del daño generado por las formas más sistémicas y agresivas de las enfermedades reumáticas. Felizmente este tipo de tratamiento suele usarse junto a la terapia convencional y no reemplazándola. En nuestro estudio quedó demostrada esta tendencia.

Aunque diferentes enfoques no convencionales de la medicina no han aprobado su eficacia mediante estudios controlados30-31,el reumatólogo debe tener en cuanta el beneficio subjetivo que suelen experimentar los pacientes e interaccionar en ellos para controlar el uso de esta terapia. No obstante varios estudios han sugerido que el 90% de los pacientes con artritis usan remedios no convencionales. El impacto de esta conducta no resulta solo económico sino que determina demoras en el uso de los ciudadanos de salud apropiada y por consiguiente entraña un peligro y daño potencial32-33.

Conclusiones

En general los pacientes cubanos son padecimientos reumatológicos crónicos cuentan con un elevado nivel sociocultural y de escolaridad, sin embargo no tiene una concepción real acerca de los aspectos etiológicos, mecanismos que obran en la génesis de su enfermedad, posibles consecuencias y en ocasiones no acuden en busca de ayuda inicialmente al especialista en reumatología. Probablemente en los casos de enfermedad conexas y sistémicas graves, los pacientes son derivados más rápidamente desde la atención primaria y otros especialistas a los servicios de reumatología.

Resulta indiscutible que los médicos no reumatólogos en líneas generales, no con el entrenamiento necesario para asumir este tipo de pacientes y asegurar un eficaz tratamiento y seguimiento; no obstante cuentan con el apoyo de más de 120 reumatólogos distribuidos por todo el país.

El dolor como expresión cardinal de las afecciones reumáticas alcanzó una prevalencia general del 58% en la comunidad estudiada; esos datos en detalle han sido discutidos en otro artículo enviado a publicación. Consideramos que a partir de este síntoma el porcentaje de diagnósticos efectuado por los médicos fue de excelencia. Resultó de interés que sólo el 4% de la muestra se automedicó sin consultar a un especialista; sólo 17 pacientes de los que llevaron terapia no convencional fueron manejados prescindiendo de evaluación médica y tratamiento convencional concomitante.

En la población estudiada el 26.3% de los casos se demostró que llevaban terapia no convencional para el manejo de sus afecciones reumáticas, cifras significativamente inferior a lo reportado internacionalmente incluso en países industrializados. Precisamos de estudios ulteriores para determinar el impacto socioeconómico que la terapia no convencional impone a nuestra economía, así como estudios controlados para determinar la eficacia de terapéuticas aceptadas de alguna manera como beneficiosas (Acupuntura,

Fisioterapia y otras variedades de medicina tradicional y no convencional) que deberán esperar por experiencias acumuladas sobre bases científicas probadas e internacionalmente aceptadas. Podemos afirmar que la población cubana según se demostró en este estudio asume una correcta conducta en loa búsqueda de ayuda orientada hacia los medios de atención primaria y especialista en ortopedia y reumatología sin perder tiempo en proveedores de salud no profesionales; el uso de remedios no convencionales lo asocian con el enfoque médico convencional adecuadamente orientados.

No obstante debemos continuar trabajando en la educación y divulgación de estos conceptos entre la población, así como en la oportuna orientación de los pacientes reumáticos hacia los servicios especializados en reumatología.

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