Dicho estudio evaluó una cohorte concurrente de neonatos admitidos en ocho UCN participantes en Bogotá y Cali durante un período de seis meses (febrero a agosto del 2002); los métodos y resultados de esta investigación ya han sido publicados7,19.
Para este nuevo estudio se analizó el total de neonatos que permanecieron hospitalizados en cualquiera de las ocho UCN participantes por más de 72 horas, y que por tanto se encontraban en riesgo de presentar IN.
En un primer paso se condujo un análisis descriptivo de los datos obtenidos sobre el recurso de enfermería en cada una de las UCN estudiadas (número de enfermeras profesionales y número de auxiliares de enfermería), así como de los neonatos incluidos.
La variable “tipo de entrenamiento del personal de enfermería” fue categorizada en enfermera profesional (EP) y auxiliar de enfermería (AE). Para definir la razón enfermera profesionalpaciente (EP-P) y auxiliar de enfermería-paciente (AE-P) a la que estuvo expuesto cada neonato durante su hospitalización en la UCN, se tomó la mediana de la razón observada durante toda su estancia hospitalaria, dado que las razones cambian de acuerdo con el número de neonatos que ingresan y egresan diariamente de las UCN.
Las categorías usadas en este análisis fueron razón EP-P ≤ de 1:3 (es decir, máximo tres pacientes por enfermera), de 1:3,1 a 1:5 (más de tres y hasta cinco pacientes por enfermera) y > 1:5 (más de cinco pacientes por enfermera), así como razón AE-P ≤ 1:2 (hasta dos pacientes por auxiliar), de 1:2,1 a 1:5 (más de dos y hasta cinco pacientes por auxiliar) y > 1:5 (más de cinco pacientes por auxiliar).
Estas categorías fueron definidas teniendo en cuenta los requisitos de distribución del personal establecidos en la Resolución 4252 de 1997 del Ministerio de Salud de Colombia. Se definió IN confirmada como la presencia de un cultivo positivo, obtenido de un sitio normalmente estéril, en un neonato que hubiera sido admitido sin evidencia de infección, quien había estado hospitalizado por al menos 72 horas en la UCN y en quien, concomitante con la toma del cultivo, se inició un curso de antibióticos que se mantuvo durante al menos 72 horas.
Se definió IN probable como el uso de antibióticos que se mantuvo durante al menos 72 horas en un neonato que hubiera sido admitido sin evidencia de infección, que había estado hospitalizado por al menos 72 horas en la UCN, pero en quien no se logró aislar un patógeno mediante los cultivos. Para el análisis se contaron como casos los neonatos que presentaron al menos un episodio de IN que cumpliera con cualquiera de estas dos definiciones (confirmada o probable).
Para evaluar las hipótesis de interés inicialmente se realizó un análisis bivariado, explorando la asociación entre las razones de enfermera profesional y de enfermera auxiliar mayor de 1:3 y de 1:2 con la aparición de IN, respectivamente.
En otras palabras, se usaron las razones EP-P ≤ 1:3 y AE-P ≤ 1:2 como categorías de referencia para cada grupo. A través de este análisis fue posible obtener riesgos relativos indirectos no ajustados.
Posteriormente se realizó un análisis de regresión logística multivariado para determinar los efectos independientes de la razón EP-P y AEP sobre la aparición de IN. Con el fin de obtener un modelo de asociación válido y mayor precisión de las estimaciones resultantes, el análisis incluyó variables de control altamente asociadas con la IN en los pacientes hospitalizados en UCN de acuerdo con el estudio previo7,18.
Se incluyeron inicialmente “peso al nacer” y “edad estacional”; sin embargo se observó que estas variables estaban altamente correlacionadas (coeficiente de correlación de Spearman entre 0,67 a 1,0 en las diferentes categorías), por lo que el modelo definitivo solo incluyó la variable “peso al nacer” en las categorías menor de 2.000 g y mayor de 2.000 g, tomando como referencia esta última.
Adicionalmente, para describir la UCN en la que se encontraba el neonato al cumplir 72 horas de hospitalización, se incluyó la variable “tipo de unidad” en las categorías “UCN intermedio” y “UCN intensivo”.
Esta variable permitió controlar por varios factores asociados a la aparición de IN como son las intervenciones invasivas19, que se realizan más comúnmente a los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo, así como por la diferencia de asignación del personal de enfermería en el cuidado del paciente más crítico.
Resultados
Un total de 1.504 neonatos permanecieron hospitalizados por más de 72 horas en las UCN durante el período de observación; 241 de ellos (16%) presentaron IN (incluyendo episodios confirmados y probables).
La tabla 1 muestra la mediana de las razones enfermera profesionalpaciente (EP-P) y auxiliar de enfermería-paciente (AE-P) a la que estuvieron expuestos los neonatos. Como puede verse, la mayor parte de los neonatos estuvieron expuestos a razones de más de tres pacientes por enfermera profesional (84%) y de más de dos pacientes por enfermera auxiliar (93%), los límites establecidos por las autoridades de salud.
Tabla1.Razones de asignación de profesionales y de auxiliares de enfermería
| Razón de asignación |
Número de pacientes n= 1.504(%) |
| Enfermeras profesionales | |
| EP-P≤1:3 | 242(16,1) |
| EP-P 1:3.1 A 1:5 | 182(12,1) |
| EP-P > 1:5 | 1080(71,8) |
| Auxiliares de enfermería | |
| AE-P ≤ 1:2 | 105(7,0) |
| AE-P 1:2; 1 A 1:5 | 711(47,3) |
| AE-P > 1:5 | 687(45,7) |
Los resultados del análisis bivariado permitieron identificar una aparente asociación entre el desenlace de interés, IN, y la exposición a razones de más de tres y hasta cinco pacientes por enfermera profesional (OR 2,09) y de más de tres y hasta cinco pacientes por auxiliar de enfermería (OR 2,0).
Estas asociaciones fueron estadísticamente significativas (tabla 2). Sin embargo, el análisis divariado mostró que la exposición a razones mayores a cinco pacientes por cada enfermera profesional o auxiliar de enfermería tuvo el efecto opuesto, con riesgos relativos indirectos crudos menores a 1 y que alcanzaron a ser estadísticamente significativos para las enfermeras profesionales (tabla 2).
Tabla2. Relación de las variables evaluadas e infección nosocomial
| Razó enfermera: Paciente | OR no ajustado | |
| OR | IC 95% | |
| EP-P 1:3; 1 a 1:5 | 2,09 | 1,40 – 3,11 |
| EP-P > 1:5 | 0,51 | 0,36 – 0,73 |
| AE – P 1:2, 1 a 1:5 | 2,00 | 1,16 – 3,46 |
| AE – P > 1:5 | 0,65 | 0,39 – 1,09 |
| Ingreso a UCN intensivo | 5,87 | 4,42 – 7,80 |
| Peso menor de 2.000 g | 9,89 | 6,76 – 14,46 |
Los resultados del análisis multivariado muestran que al controlar por tipo de UCN y peso al nacer, las razones de asignación mayores de una enfermera profesional por cada tres pacientes (EP-P ≥1:3) se asociaron de forma independiente con un incremento en el riesgo de IN (tabla 3).
Razones de asignación de más de tres y hasta cinco pacientes por enfermera profesional aumentan el riesgo de tener IN en un 61% con respecto a razones menores a tres pacientes por enfermera, y en un 82% cuando la asignación es de más de cinco pacientes por cada enfermera profesional.
Estas asociaciones fueron estadísticamente significativas. Dichos datos también muestran que al ajustar por el efecto de otras variables (i.e. peso al nacer y tipo de UCN) la razón auxiliar de enfermería-paciente no mostró una asociación estadísticamente significativa con IN (los intervalos de confianza del 95% alrededor del riesgo relativo indirecto, obtenidos en el modelo para esta variable, incluyen el valor de 1,0 y muestran falta de precisión).
Tabla3. Asociación ente la razón de asignación del recurso de enfermería por paciente y la infección nosocomial total ajustada por peso al nacer y tipo de UCI
| Razón enfermera: Paciente | OR ajustado | |
| OR | IC 95% | |
| EP-P 1:3, 1 a 1:5 | 1,61 | 1,04 -2,49 |
| EP-P >1:5 | 1,82 | 1,08-2,07 |
| AE-P 1:2, 1 a 1:5 | 1,38 | 0,80 – 2,37 |
| AE-P > 1:5 | 0,86 | 0,48 -1,56 |
| Ingreso a UCN intensivo | 4,25 | 2,90 – 6,23 |
| Peso < 2.000g | 4,94 | 3,28 – 7,45 |
