Surfactante Pulmonar en el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda

Reporte de un Caso

*Rosalba Pardo
**Adriana Cárdenas
***Diana Alejandra Ruiz
* Pediatra, jefe unidad de cuidado intensivo pediátrico.
** Pediatra, unidad de cuidado intensivo.
*** Residente III, Pediatría Universidad Militar Nueva Granada. Hospital Universitario Clínica San Rafael.

Resumen

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una manifestación de lesión pulmonar aguda, comúnmente como resultado de lesiones por sepsis, trauma e infecciones pulmonares severas.

Por la elevada tasa de morbilidad y mortalidad, se han realizado varios estudios que buscan opciones terapéuticas que limiten las complicaciones, entre ellas, estrategias de ventilación mecánica protectora, óxido nítrico, oxigenación con membrana extracorpórea y surfactante pulmonar.

Estudios que evalúan el uso de surfactante han demostrado que la administración temprana en niños con SDRA disminuye de forma significativa las tasas de mortalidad por esta entidad. A continuación se describirá el caso de un paciente con SDRA secundario a sepsis de origen pulmonar tratado con surfactante pulmonar.

Palabras clave: síndrome de dificultad respiratoria aguda, SDRA; surfactante; niños.

Summary

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a manifestation of acute injury of the lung, commonly resulting from sepsis, trauma a severe pulmonary infection. Due to high rate of morbidity and mortality several trials have been done looking for options to decrease the complications that include protective ventilation, nitric oxide, extracorporeal membrane oxygenation and pulmonary surfactant.

Surfactant therapy trials for acute lung injury have showed that early administration in children with ARDS decreased the mortality rate caused by this illness. We will describe a case report of ARDS from pulmonary sepsis who improved with surfactant.

Key words: acute respiratory distress syndrome, ARDS; surfactant; children

Abreviaturas

Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)
Acute Respiratory Distress Syndrome (ADRS)
Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
Presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2)

Caso Clínico

Paciente de un mes y medio, quien ingresa a cuidado intensivo por cuadro clínico de cuatro días de evolución de tos húmeda, cianozante y emetizante, fiebre no cuantificada y dificultad respiratoria.

Radiografía de tórax compatible con neumonía multilobar. Por síndrome sibilante asociado, se inicia tratamiento con oxígeno, nebulizaciones con adrenalina, goteo de aminofilina y sulfato de magnesio. Evoluciona en forma tórpida, debido a una falla respiratoria aguda, por lo requiere inicio de soporte ventilatorio y cubrimiento antibiótico con ampicilina y amikacina. Progresa a choque séptico de origen pulmonar; requiere inicio de inotrópicos; cursa con hipoxemia severa y acidemia respiratoria y se aumentan parámetros de ventilación. Control radiológico con compromiso alveolar y atelectasias subsegmentarias en los cuatro cuadrantes compatible con síndrome de dificultad respiratoria aguda (Figura 1).

Figura 1. Rx de tórax con compromiso alveolar atelectasias subsegmentarias

Se deja en posición decúbito prono, ventilación mecánica con relación invertida y se aumenta PEEP sin mejoría de los índices de oxigenación. Se administra dosis única de surfactante pulmonar sin complicaciones. Mejoría de los índices de oxigenación en las 6 horas siguientes permite descenso progresivo de parámetros de ventilación; radiografía de tórax de control a las 24 horas muestra disminución notoria del compromiso pulmonar (Figura 2).

Figura 2. Rx tórax de control a las 24 horas muestra disminución notoria del compromiso pulmonar

Respuesta clínica adecuada; se disminuyen vasoactivos y parámetros de ventilación y se realiza extubación programada con adecuada tolerancia.

Discusión

El SDRA hace referencia al síndrome de lesión pulmonar caracterizado por disnea, hipoxemia severa, disminución de la compliance pulmonar e infiltrados pulmonares bilaterales difusos.1

La prevalencia de SDRA es reportada entre el 15 y 18% de los pacientes que requieren ventilación mecánica. En 1994, el Consenso

Americano Europeo estandarizó la definición de esta entidad y se establecieron los criterios diagnósticos que incluyen inicio agudo, índice PaO2/FiO2 menor de 200, infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax y presión normal en la arteria pulmonar o no evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda.2 El grupo de condiciones clínicas asociadas al desarrollo de SDRA puede dividirse en injuria pulmonar directa, que incluye neumonía, aspiración de contenido gástrico, casi ahogamiento, contusión pulmonar, embolismo graso y edema pulmonar postperfusión, y un segundo grupo caracterizado por injuria pulmonar indirecta, dentro del que se encuentran sepsis, trauma severo, pancreatitis y transfusión masiva.3 Fisiopatológicamente se ha establecido que en la fase exudativa del SDRA se produce daño del epitelio alveolar y del endotelio vascular, lo que promueve la salida de proteínas y mediadores inflamatorios hacia el intersticio pulmonar que producen desnudamiento y daño irreversible sobre los neumocitos tipo II, lo que disminuye la síntesis, secreción, recaptación y reciclaje del surfactante con aumento de la permeabilidad epitelial alveolar, llevando a una alteración de la tensión superficial en los espacios aéreos distales del pulmón.3

Son ya conocidas las características y funciones de los diferentes componentes del surfactante pulmonar, el cual está compuesto por dos fracciones mayores: lípidos y fosfolípidos – que constituyen aproximadamente el 90% del total – y proteínas específicas del surfactante.

Las proteínas específicas cumplen un papel importante en su metabolismo y funcionamiento, sirven como sitios de unión a los lípidos y algunas sirven como moléculas de anclaje del sistema inmune innato. Las proteínas del surfactante son casi exclusivamente secretadas en el pulmón y compartimentalizadas en el alveolo, lo que las convierte en marcadores biológicos específicos de enfermedad e injuria pulmonar.4

La ventilación mecánica altera la composición de lípidos y proteínas del surfactante —los cuales pueden ser medidos en lavado broncoalveolar—, mostrando niveles bajos de lípidos totales, especialmente de fosfatidilcolina que es esencial para disminuir la tensión superficial a nivel alveolar.5 La inactividad del surfactante puede producirse debido a la degradación de los lípidos por fosfolipasas durante la fase inflamatoria de la lesión pulmonar o por la acción de enzimas líticas que inactivan tanto al surfactante endógeno como al exógeno.

Con base en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y del papel central del surfactante pulmonar, se han adelantado varios estudios clínicos controlados que evalúan la efectividad, complicaciones y mortalidad de los pacientes pediátricos y adultos con SDRA tratados con surfactante exógeno.

Kesecioglu determinó en el 2001 la eficacia y seguridad de la aplicación intratraqueal de surfactante de origen porcino en pacientes con SDRA. Se utilizaron dosis de 200 mg por kilogramo de peso y a los 28 días se encontró una reducción en la mortalidad en el grupo de pacientes tratados con surfactante, en comparación con el grupo control.6 En el 2003 se publicaron los resultados del estudio multicéntrico conducido por Moller, en el que los niños son tratados con surfactante pulmonar a dosis de 100 mg por kg, y que concluye que la terapia con surfactante en pacientes con SDRA severo mejora los índices de oxigenación inmediatamente después de su administración.7

Estudios que se encuentran en fase II y III han evaluado el uso de surfactante pulmonar vs. placebo8 en términos de falla de la ventilación mecánica convencional, días de requerimiento de ventilación mecánica, complicaciones y mortalidad por SDRA. Los estudios mostraron que las causas más comunes de SDRA en pediatría son la neumonía y la sepsis.

El resultado al medir días totales de ventilación mecánica en los dos grupos no muestra diferencias significativas, excepto en pacientes menores de 12 meses, en los cuales los días totales de soporte ventilatorio son menos. La duración total de requerimiento de oxígeno, días de hospitalización y complicaciones son similares en los dos grupos.9 En algunos estudios, pacientes manejados con surfactante exógeno mostraron tasas mayores de hipotensión e hipoxia transitoria relacionadas con la administración del medicamento.

Los últimos estudios publicados por Barclay en el 2005 muestran que la administración temprana de surfactante exógeno en niños con SDRA disminuye en forma significativa las tasas de mortalidad por esta entidad.
Queda por establecerse en forma más exacta el momento ideal de aplicación del surfactante, número de dosis requeridas y efectos adversos a largo plazo de esta terapéutica; así como deberá determinarse si los resultados obtenidos en los diferentes grupos son dependientes de la patología que lleva al desarrollo de SDRA o del uso de terapias combinadas con surfactante pulmonar en términos de mejoría de índices de oxigenación y disminución de tasas de morbilidad y mortalidad por esta patología.

Referencias

1. Kahdi F, Karim T. Acute respiratory distress syndrome. American Family Physician. 2003; 67: 315-21.
2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL. The American European Consensus Conference of ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. American journal respiratory critical care medicine. 1994; 149: 818-24.
3. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. New England journal medicine. 2000; 342: 1334-49.
4. Cheng IW, Ware LB, Greene KE. Prognostic value of surfactant proteins A and D in patients with acute lung injury. Critical Care Medicine. 2003; 31: 20-27
5. Jack J, Papadakos, Peter J. Surfactant therapy for acute lung injury / acute respiratory distress syndrome. Critical Care Medicine. 2004; 10: 18-22.
6. Kesecioglu J, Schultz MJ, Lundberg D. Treatment of acute lung injury (ALI/ARDS) with surfactant. American Journal Respiratory Critical Care Medicine. 2001; 163: A819.
7. Moller JC, Schaible T, Roll C. Treatment with bovine surfactant in severe acute respiratory distress syndrome in children: a randomized multicenter study. Intensive Care Medicine. 2003; 29: 437-446.
8. Vivar F. Epidemiology of acute lung injury and acute respiratory distress síndrome. Critical Care Medicine. 2004; 10: 1-6.
9. Barclay L, Vega C. Calfactant may reduce mortality for children and adolescents with acute lung injury. JAMA. 2005; 293: 470-6.